Hipertensión arterial y adherencia al tratamiento: la brecha entre ensayos clínicos y realidad - Sabio, Rodrigo Fabian (Revista Cubana de Salud Pública, 2018)
La baja adherencia al tratamiento farmacológico en las enfermedades crónicas no transmisibles es considerada según la OMS un problema de salud pública. Ante la prescripción de un tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial menos de la mitad de ellos continuara recibiéndolo de la forma indicada luego de 6 meses según el estudio ENSAT (48,15 % de adherentes).1 En hipertensión arterial la adherencia deficitaria se describe como un causal del escaso cumplimiento de objetivos terapéuticos. En Argentina, el estudio RENATA evidencia que solo el 26,5% de los pacientes hipertensos tratados se encontraban bien controlados.2 Como fuera esperable, esta adherencia deficitaria se asocia a peor pronóstico en términos de morbimortalidad cardiovascular. 3 Existen implicancias clínicas a la hora de evaluar al paciente en forma individual ya que los resultados de fármacos empleados con beneficios sobre morbimortalidad cardiovascular durante ensayos clínicos, podrán no observarse en el contexto real del consultorio ya que en escenarios controlados el cumplimiento es óptimo. Fue demostrado que el medico dedica en general poco o nada de tiempo de la consulta para evaluar la adherencia al tratamiento. Es recomendable la evaluación de la adherencia durante la consulta por medio de un cuestionario validado.4 Para valorar adherencia se dispone de métodos directos e indirectos. Los primeros si bien tienen la ventaja de tener un mayor grado de exactitud, presentan la limitación del costo o la disponibilidad, como la búsqueda de fármacos en plasma u orina. Los métodos Indirectos presentan mayor accesibilidad y son aplicables en la consulta. Entre ellos están los cuestionarios validados como el test de Morisky-Green con cuatro ítems a responder por el paciente y el posteriormente desarrollado MMAS8 (Morisky Medication Adherence Scale) con 8 items, Si bien las causas de baja adherencia son variadas, se destacan por su importancia aquellas relacionadas a las características de la enfermedad crónica y frecuentemente asintomática, dificultando la toma de conciencia. Otra causa es vinculable al fármaco por su perfil de efectos adversos, complejidad de dosificación (a mayor número de fármacos peor adherencia) y mayor costo económico5. La buena relación médico paciente tiene influencia positiva en la adherencia al igual que usar lenguaje acorde para concientizar al paciente sobre la enfermedad. Un causal esencial radica en los determinantes sociales, económicos y culturales. Tanto el bajo nivel socio económico, bajo nivel educativo y el desempleo se relacionan con mala adherencia. La falta de acceso al sistema de salud y la dificultad en adquisición de fármacos son factores a tener en cuenta por los sistemas sanitarios a través de programas de seguimiento para pacientes crónicos. Es importante poner en práctica medidas para mejorar el nivel de adherencia. Entre ellas la evaluación periódica en la consulta mediante cuestionarios validados, indicar esquemas farmacológicos de simple dosificación o de ser posible terapias combinadas con un comprimido en dosis fijas y disponer de sistemas de monitoreo del tratamiento con llamados telefónicos o correo electrónico. Por último, brindar información y educar al paciente acerca de la enfermedad resulta una estrategia costo efectiva en este aspecto 4.