Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Todos los autores participaron en el diseño del estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de resultados, redacción del manuscrito y la aprobación de la versión final a publicar.
La satisfacción laboral en el contexto de la salud es importante porque su ausencia se asocia a trastornos mentales o psicosociales e influye de forma negativa en los servicios prestados, en el bienestar del paciente y disminuyen el rendimiento del sistema de salud.
Evaluar la asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud y la satisfacción laboral en médicos y enfermeros que laboran en estos establecimientos en Perú.
Se realizó un análisis secundario de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud, 2016. Esta encuesta se realizó a 5098 profesionales de la salud, el 43,5 % eran médicos La ruralidad fue medida como la densidad poblacional (habitantes/km2) del distrito donde se ubica el establecimiento de salud. Para evaluar la asociación de interés, se utilizó un modelo lineal generalizado de la familia de Poisson para estimar razones de prevalencia crudas y ajustadas.
El porcentaje de médicos y enfermeros con satisfacción laboral fue de 75,1 % y 76,7 %, respectivamente. Entre los médicos no se encontró asociación entre el índice de ruralidad y satisfacción laboral en el modelo crudo (1,01 IC 95 %: 0,96 a 1,05) ni ajustado (1,01 IC 95 %: 0,97 a 1,05). En enfermeros tampoco se encontró asociación en el modelo crudo (98 IC 95 %: 0,95 a 1,00) ni ajustado (0,97 IC 95 %: 0,93 a 1,00). Se encontró asociación entre la satisfacción con ciertas características laborales y el índice de ruralidad.
Se evidencia que no existe asociación entre la satisfacción laboral del personal de salud y el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud.
Work satisfaction in the health context is important because its absence is associated with mental or psychosocial disorders and adversely affects the services provided, the well-being of the patient and also decrease the performance of the health system.
To assess the association between the rurality index of the district where it is located the health institution and the work satisfaction in doctors and nurses working in these institutions in Peru.
It was made a secondary analysis of the National Survey of Health Users Satisfaction, 2016. This survey was conducted to 5098 health professionals, 43.5% of them were physicians. Rurality was measured as population density (inhabitants/km2) of the district where the health facility is. To evaluate the association of interest, it was used a Poisson´s generalized linear model of the family to estimate crude and adjusted prevalence ratios.
The percentage of doctors and nurses with work satisfaction was 75.1% and 76.7%, respectively. Among the physicians no association was found between the rurality index and job satisfaction in the crude model (1.01 CI 95%: 0.96 1.05 to 1.05) nor the adjusted one (1,01 IC 95 %: 0.97 to 1.05). In nurses association was not found in the crude model (98 CI 95%: 0.95 to 1.00) nor in the adjusted one (0.97 IC 95 %: 0.93 to 1.00). An association was found between satisfaction with certain characteristics and the rurality index.
There is evidence that there is no association between work satisfaction of health personnel and the rurality index of the district where the health facility is.
La satisfacción laboral se puede definir como el “estado emocional placentero o positivo, resultado de la valoración del trabajo propio o las experiencias laborales”
Debido a las diferentes condiciones laborales y contextuales de las zonas urbanas y rurales, algunos estudios evaluaron la asociación entre ruralidad y satisfacción laboral. Uno de esos estudios realizado en Pensilvania, Estados Unidos y otro en Serbia, encontraron asociación entre trabajar en una zona rural y la insatisfacción laboral.
En Perú, por lo general, los profesionales en salud se concentran en los departamentos y zonas de mayor desarrollo, lo que demuestra un comportamiento inequitativo con respecto a las zonas rurales o de menor desarrollo.
El estudio es un análisis secundario de tipo transversal del cuestionario No. 2 de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud del año 2016 (ENSUSALUD-2016).
ENSUSALUD-2016 encuestó a 5098 profesionales de salud entre el 13 de mayo y el 9 de julio del año 2016 (2216 médicos y 2882 enfermeros) respecto al establecimiento de salud donde laboran. Fueron incluidos aquellos que el día en que se realizó la entrevista llevaban al menos 1 año trabajando (que no era necesario que fuera consecutivo), sin importar el servicio y el tiempo de trabajo en ese servicio.
Las encuestas fueron realizadas en 184 establecimientos de salud (97 establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), 55 del Seguro Social (EsSalud), 9 de las sanidades y 23 clínicas privadas), de categorías superiores a la I-4, del MINSA y gobiernos regionales (GR), EsSalud, sanidades (fuerzas armadas o policiales) y privados. Los establecimientos de salud de primer nivel (I-1 a I-4) se caracterizan por ubicarse en zonas alejadas y de difícil acceso, mientras que los establecimientos de segundo nivel (II-1) a más son establecimientos ubicados en zonas semiurbanas a urbanas.
El presente estudio incluyó los datos de todos los médicos y enfermeros encuestados, y se excluyó aquellos registros que no poseían información sobre las variables de interés.
ENSUSALUD realizó un muestreo probabilístico, estratificado y bietápico.
Se utilizó el cuestionario No. 2 dirigido a profesionales médicos y de enfermería, que consta en total de 95 preguntas. La encuesta fue validada en 2013 en un estudio piloto,
La satisfacción laboral fue evaluada mediante la pregunta: “en relación a su trabajo, en general, en este establecimiento, ¿cómo calificaría usted su nivel de satisfacción?” “muy satisfecho” “satisfecho” “ni satisfecho/ni insatisfecho” “insatisfecho” “muy insatisfecho” “satisfecho” “no satisfecho”
Se utilizó la densidad poblacional del distrito donde se ubica el establecimiento de salud para medir ruralidad. Si bien existen varios índices de ruralidad, la densidad poblacional es una de las más utilizadas, y está recomendada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
Para calcular la densidad poblacional se dividió el número de habitantes del distrito entre el área del distrito (habitantes/km2). Para determinar el número de habitantes por distrito se utilizaron las cifras proyectadas por el INEI para el 30 de junio del año 2015.
Se incluyó en los análisis variables sociodemográficas del individuo: edad (años cumplidos), sexo, años como profesional, si posee especialización (sí/no). Variables relacionadas al establecimiento de salud y condiciones laborales como: nivel del establecimiento de salud (primer, segundo o tercer nivel de complejidad), institución (Ministerio de Salud (MINSA), Seguro Social - EsSalud, fuerzas armadas o policiales - sanidades, o privados - clínicas), ingresos económicos mensuales en total, sumando todas las fuentes de ingresos (< 3000 y ≥ 3000 soles) y tipo de contrato (locación de servicios, contrato administrativo, contrato a plazo fijo, nombrado, plazo indeterminado, otro).
Para el análisis descriptivo de variables categóricas se utilizó frecuencias y porcentajes, mientras que para las variables cuantitativas se utilizó medidas de tendencia central y dispersión. Para determinar la asociación entre el índice de ruralidad (habitantes/km2) y la satisfacción laboral de médicos y enfermeros se utilizó un modelo lineal generalizado (GLM) de la familia de Poisson para el cálculo de razones de prevalencia crudas (RP) y ajustadas (RPa). Se crearon dos modelos ajustados: uno incluyó a todas las variables asociadas a satisfacción identificadas mediante la revisión de la literatura y el segundo incluyó a las variables que se encontraron asociadas a satisfacción en el análisis bivariado (
Se realizó un análisis de sensibilidad estudiando la asociación entre índice de ruralidad y satisfacción laboral en el grupo de nombrados y de no nombrados. Al realizar los análisis se tomó en cuenta el efecto del muestreo considerando como estrato al departamento y como unidad primaria de muestreo a cada establecimiento de salud. Para estos análisis se utilizó un nivel de significancia del 5 % y los cálculos fueron realizados utilizando el software estadístico STATA 14.0 (StataCorp, TX, US).
No se tuvo contacto directo con los participantes por tratarse de un estudio de análisis secundario de base de datos. Además, la base de datos es de libre acceso, y no posee información que permita identificar a los participantes.
Se incluyó a 5098 profesionales de la salud, 2216 (43,5 %) fueron médicos y el resto enfermeros. Con respecto a los médicos, la media de la edad fue de 45,5 años (DS: 11,5) y el 70,6 % (IC 95 %: 65,7 a 75,0) fue de sexo masculino. En cuanto a los enfermeros, la media de edad fue de 44,6 años (DS: 11,1) y el 6,8 % (IC 95 %: 4,8 a 9,6) fue de sexo masculino. El porcentaje de médicos que reportó satisfacción laboral fue de 75,1 % (IC 95 %: 69,9 a 79,7), mientras que para enfermeros fue de 76,7 % (IC 95 %: 72,3 a 80,6) (
*Ponderación tomando en cuenta los efectos del diseño de muestreo. **Se presenta media y desviación estándar. MINSA: Ministerio de Salud; EsSalud: Seguro Social.
La mediana del índice de ruralidad se presenta en tres grupos:
para todos los distritos donde laboraban todos los profesionales incluidos en el estudio, el índice de ruralidad tuvo una mediana de 933,0 habitantes/km2 (rango intercuartil: 148,2 a 8309,8), para los distritos donde se ubicaban los establecimientos donde laboraban los médicos, la mediana del índice de ruralidad fue de 1067,0 habitantes/ km2 (rango intercuartil: 151,5 - 8309,8) y para los distritos donde se ubicaban los establecimientos donde laboraban los enfermeros, la mediana del índice de ruralidad fue de 844,8 habitantes/ km2 (rango intercuartil: 147,8 - 6931,1).
No se halló asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud (habitantes/km2) y la satisfacción laboral en médicos (RP: 1,01; IC 95 %: 0,96 a 1,05) ni en enfermeros (RP: 0,98; IC 95 %: 0,95 a 1,00) (
RP: ratio de prevalencia, RPa: ratio de prevalencia ajustado. *Variables elegidas por criterios epidemiológicos. **Variables incluidas en el modelo luego de presentar una asociación con p < 0,2 en el análisis bivariado. MINSA: Ministerio de Salud, EsSalud: Seguro Social.
Luego de ajustar por edad, sexo, años profesionales, nivel del establecimiento de salud, institución, tipo de contrato y sueldo, no se halló asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud y la satisfacción laboral para médicos (RP: 1,01; IC 95 %: 0,97 a 1,05) ni para enfermeros (RP: 0,97; IC 95 %: 0,93 a 1,00) (
En el análisis de sensibilidad se encontraron resultados similares para la asociación entre índice de ruralidad y satisfacción laboral en el grupo de nombrados (RP: 0,98; IC 95 %: 0,96 a 1,01) y de no nombrados (RP: 0,97; IC 95 %: 0,97 a 1,03).
RP: ratio de prevalencia, RPa: Ratio de prevalencia ajustado. *Variables elegidas por criterios epidemiológicos. **Variables incluidas en el modelo luego de presentar una asociación con p < 0,2 en el análisis bivariado. MINSA: Ministerio de Salud, EsSalud: Seguro Social.
Se evaluó la asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud (habitantes/km2) y la satisfacción con distintas características laborales. En el grupo de médicos se encontró que por cada aumento en 1000 habitantes/km2 en el índice de ruralidad, la proporción de satisfechos con la posición en su institución y participación en las decisiones disminuyó en un 2 % (RP: 0,98, IC 95 %: 0,97 a 1,00), por otro lado, la proporción de médicos satisfechos con sus sueldos disminuyó en un 3 % (RP: 0,97, IC 95 %: 0,94 a 1,00) y la proporción de médicos satisfechos con la jornada de trabajo disminuyó en un 2 % (RP: 0,98, IC 95 %: 0,96 a 1,00).
En el grupo de enfermeros se constató que por cada aumento en 1000 habitantes/km2 en el índice de ruralidad, la proporción de satisfechos con la jornada laboral aumentó en 1 % (RP: 1,01, IC 95 %: 1,00 a 1,02) y la proporción de satisfechos con las oportunidades de capacitación aumentó en un 2 % (RP: 1,02, IC 95 %: 1,00 a 1,04) (
*
En el presente estudio la proporción de personal de salud satisfecho es del 75 %, superior a lo reportado por otras investigaciones. Un estudio realizado en Pakistán encontró que el 41 % de sus profesionales de salud pública estaban satisfechos con su trabajo,
Es posible que en el presente estudio exista sesgo de respuesta, ya que el instrumento fue aplicado mediante entrevista directa y puede que el personal de salud responda de forma positiva en entrevistas de este tipo. Por lo que se considera que la mejor manera para evaluar satisfacción es haciendo uso de instrumentos validados y aplicados de forma autoadministrada. Este sesgo de respuesta sería no diferencial y podría subestimar la asociación encontrada.
En este estudio no se obtuvo asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se encuentra el establecimiento de salud y la satisfacción laboral del personal de salud. La asociación entre la satisfacción laboral y la ruralidad del establecimiento es variable. Existen algunos estudios que encontraron una asociación entre trabajar en zonas rurales y mayor insatisfacción, los que adjudicaban como causales a la falta de autonomía para la toma de decisiones, la burocracia, los múltiples trámites documentarios, la falta de personal asistencial y la falta de tecnología de la información.
La falta de asociación entre el índice de ruralidad y la satisfacción del personal de salud que se observa en el presente estudio puede tener varias explicaciones:
la satisfacción con las características laborales no está asociada al índice de ruralidad, existe un balance entre los factores que generan satisfacción y los que generan insatisfacción para cada zona, o existen otros factores independientes a la zona que determinan la satisfacción laboral.
La homogeneidad encontrada en la satisfacción con respecto a algunas características laborales puede ser el reflejo de la falta de asociación entre el índice de ruralidad y la satisfacción. De esta manera, cuando se explora la asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud y la proporción del personal de salud satisfecho con respecto a las diferentes características laborales, no se encuentra asociación en 13 de las 16 características laborales exploradas para médicos y en las 14 de las 16 para enfermeros.
Es posible que estas características no asociadas al índice de ruralidad tengan mayor importancia para el personal de salud, que aquellas que sí se encuentran asociadas. Además, puede ser que exista un balance entre las características laborales con las que el personal de salud está satisfecho y con las que no está satisfecho. Si bien la proporción de médicos satisfechos con respecto a su posición en su institución y su participación en las decisiones, sueldos y jornada laboral es mayor en zonas más rurales, es posible que, debido a la falta de infraestructura y equipos
Existe la posibilidad que la falta de asociación entre el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento y la satisfacción del personal de salud se deba a que existen otros factores que influyen de forma independiente en cómo percibe este personal su trabajo. Un estudio
El presente estudio puede tener algunas elementos que pudieran considerarse limitaciones como: el sesgo de medición debido a las limitaciones que existen para medir ruralidad; sesgo de selección al incluir población que trabaja en zonas no tan rurales, es decir, establecimientos nivel I-4 en adelante; posible sesgo de respuesta debido a que el encuestador se presenta como parte de SUSALUD y esto puede influir en las respuestas del personal de salud y la falta de medición de otras posibles variables de confusión.
El concepto de ruralidad es cuestionado a nivel nacional e internacional, por resultar ambiguo y limitante. Típicamente, se asocia la ruralidad con actividades agrícolas, ganaderas y forestales, pero estas se han modificado con el tiempo. Además, la dinámica de la población cambia. La INEI define un área rural como aquella que no tienen más de 100 viviendas agrupadas contiguamente,
Con respecto a la forma de medición de la satisfacción laboral, si bien una pregunta directa puede generar sesgo de respuesta, este instrumento ha sido previamente validado dentro de la metodología de ENSUSALUD. Además, la satisfacción laboral del personal de salud ha sido evaluada con una pregunta similar en estudios previos.
Al tratarse de un análisis de datos de una base secundaria, diversas variables no fueron medidas, por ejemplo, las barreras socioculturales o lingüísticas que pueden presentarse en zonas más rurales. Además, variables señaladas en otros estudios como el estrés laboral,
Se puede concluir que en el presente estudio se evidencia que no existe asociación entre la satisfacción laboral del personal de salud y el índice de ruralidad del distrito donde se ubica el establecimiento de salud. No obstante, las autoridades de salud deberían prestar atención al nivel de satisfacción de su personal, porque estos juegan un papel muy importante en la prestación de servicios, satisfacción del paciente y sistema de salud.
Agradecemos a Miguel G. Moscoso y Alvaro Taype-Rondan por despejar algunas dudas metodológicas, y a J. Jaime Miranda, Rodrigo Carrillo-Larco, María Lazo-Porras y Cristian Roca por la revisión al texto y sugerencias para mejorarlo.
La Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud (ENSUSALUD) es una encuesta que consta de seis cuestionarios aplicados anualmente a usuarios de los servicios de salud en Perú para valorar su nivel de satisfacción. El cuestionario 2, evalúa al personal médico y a los profesionales de enfermería. Tomado de: Santiago-Ullero B, Valer-Villanueva S, Urrunaga-Pastor D, Benites-Zapata V. Estrés percibido e intención de migrar al interior del país en médicos y enfermeros que residen en Lima: un análisis exploratorio de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud (ENSUSALUD), 2015. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2017;34(3):404-13. Disponible en: https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.343.2822 (N. del E.).
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