En los últimos años, los programas de vacunación en el mundo aumentaron de forma constante, este comportamiento se relaciona con el desarrollo de investigaciones para mejorar la efectividad de las vacunas en la prevención de enfermedades.

Las vacunas, como las que inmunizan contra el sarampión, la difteria, tos ferina, tétano (DTP) y la poliomielitis, son una de las causas de que se reporte una disminución extraordinaria de la morbilidad y mortalidad.¹ En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda nueve de ellas para niños menores de un año.² Sugiere administrar Bacillus Calmette-Guérin (BCG) tan pronto como sea posible después del nacimiento, DTP después de seis semanas, con dos dosis adicionales a intervalos de cuatro a ocho semanas y que se administren vacunas contra el sarampión a los doce meses, con una dosis adicional, al menos, cuatro semanas más tarde.³

La BCG, es una de las vacunas que más se aplica en el mundo para la prevención de las formas más graves de la tuberculosis (miliar y meningitis).⁴ Estudios observacionales en países con bajos ingresos reportaron una disminución, de hasta diez veces, de la tasa de mortalidad para los niños vacunados con DTP.⁵ El sarampión es una de las enfermedades más contagiosa a nivel mundial que afecta, principalmente, a los niños, y puede ser causa de secuelas neurológicas graves, sin embargo, la tasa de estos brotes disminuyó de manera significativa desde el desarrollo de la vacuna.^6,7 La poliomielitis es una enfermedad altamente infecciosa, la causa un virus que afecta principalmente a niños pequeños, invade el sistema nervioso y puede ocasionar parálisis total.⁸ A pesar de los éxitos alcanzados en el desarrollo de las vacunas, algunos de los virus que ellas combaten continúan causando la muerte de niños pequeños.

Los avances para lograr las metas mundiales que se tenían de vacunación para 2015 son muy lentos. Dentro de los propósitos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) se destaca, el poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años.⁹

En este contexto, la presente investigación tiene el objetivo de caracterizar los programas de vacunación infantil en países latinoamericanos a partir de la supervivencia de infantes durante el periodo 2000-2015. De esta manera estimar la eficiencia de dichos programas en la aplicación de las vacunas BCG, DTP, sarampión y polio. Y, para ello, se aplica por primera vez un estudio de este tipo, la técnica no paramétrica de análisis envolvente datos (DEA)

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, con un enfoque cuantitativo de la eficiencia en los programas de vacunación infantil de países de América Latina durante el periodo 2000-2015. Se aplicó la técnica no paramétrica del análisis envolvente datos (DEA) propuesta por Charnes, Cooper y Rhodes.¹⁰ Esta técnica permite obtener un indicador de eficiencia relativa de Unidades de Toma de Decisión (DMU) que utilizan múltiples entradas, para producir múltiples salidas.¹¹ Por lo que se declaró que los países son DMU, que hacen uso de las entradas (vacunas) para producir salidas (tasa de supervivencia).

El DEA es útil para analizar el rendimiento de las entidades en las que es difícil cuantificar monetariamente las entradas y salidas. La eficiencia relativa de cualquier DMU se calcula formando la relación entre la suma ponderada de las salidas (productos) y la suma ponderada de las entradas (insumos). Donde los pesos, tanto para las salidas como para las entradas, deben seleccionarse de manera, que se calcule la medida de eficiencia de cada DMU sujeta a la restricción, que ninguna DMU puede tener una puntuación de eficiencia relativa mayor que la unidad.¹² Existen dos formas básicas de la técnica DEA: rendimientos constantes a escala, que se identifica como modelo CCR y rendimientos variables a escala que se identifica como modelo BCC.¹³

Desafortunadamente, con estos modelos es difícil determinar las interacciones de eficiencia entre las diferentes DMU entre periodos, por lo que se desarrolló una variación del enfoque básico de los modelos DEA, que fue la aplicación del análisis con ventanas de tiempo, que brinda un tratamiento más razonable a los cambios de eficiencia a través del tiempo.¹⁴

Un análisis DEA con ventanas de tiempo generaliza la noción de promedios móviles para detectar tendencias de eficiencia de DMU a lo largo del tiempo. Este tratamiento permite la comparación de la eficiencia de DMU en un periodo en particular, con su comportamiento en otros momentos. De esta manera, aumenta la cantidad de Unidades de Toma de Decisiones lo que mejora el poder de discriminación. En cuanto a la selección de un ancho de ventana, este debe ser lo más pequeño posible para minimizar la comparación de injusticias a lo largo del tiempo, pero lo suficientemente grande, para tener un tamaño de muestra aceptable. En este trabajo se tomaron ventanas de tiempo de cinco años.¹¹

El modelo DEA con ventanas de tiempo de cinco años, de acuerdo a las variables que se seleccionaron, se empleó con enfoque a las salidas, lo que presupone que el objetivo de los programas de vacunación en los diferentes países era aumentar la tasa de supervivencia de los niños. Esta tasa, para x 1000 nacidos, relacionada con la cobertura de vacunación, tiene una desviación estándar mayor para los menores de 5 años.

Los valores máximos de la cobertura de vacunación tienen el mismo comportamiento para las cuatro vacunas estudiadas y en cuanto a supervivencia son similares para los dos rangos de edades.

Los promedios más bajo de cobertura lo tuvieron las vacunas contra la polio y la DTP.

Todos los valores estadísticos descriptivos de las variables utilizadas se muestran en la tabla 1.

Tabla 1

Fuente: Elaboración propia a partir de la información del Observatorio Mundial de la Salud de la OMS

Los resultados de la eficiencia con una ventana de tiempo de cinco años, se calcularon con el Software DEA Solver 8.0 y se muestran en la tabla 2. Durante el periodo de estudio, 2000-2015, la eficiencia varió entre el 77 % y el 99 %. Por lo que se pueden considerar eficientes los programas de vacunación que desarrollaron los países en esta etapa y en correspondencia al rango de valores, del 1 % al 23 % en que se encuentra la ineficiencia. Estos resultados son coherentes con el objetivo de desarrollo del milenio (ODM 4) de la OMS, que es la reducción de la mortalidad de los menores de 5 años.

Tabla 2

De la aplicación del análisis DEA a los valores de la tabla 2 se pudo obtener:

Una clasificación (ordenamiento o ranking) de las unidades evaluadas (países) de acuerdo a los valores eficiencia (Tabla 3).

Tabla 3

La técnica del análisis discriminante se utilizó como herramienta de validación para el análisis DEA con ventanas de tiempo. Se desarrolló en el Software SPSS 20 y se logró una clasificación correcta del 95,2 % de los datos agrupados como se muestra en la tabla 4. Se puede observar, que los países de los grupos 1, 3 y 4 están correctamente clasificados. En el grupo 2 la colocación de los grupos originales con los pronosticados fue del 85,7 %, por lo que uno de los países debe integrarse al 3, en este caso fue El Salvador.

Tabla 4

La tabla 5 muestra los resultados de la cobertura de los programas de vacunación para cada grupo de países definido en el estudio, y sus tasas de supervivencia por cada mil nacidos.

La cobertura mayor para los cuatro grupos fue de la vacuna BCG. La mayor tasa de supervivencia fue de niños menores de 1 año.

Tabla 5

El acceso a la cobertura de programas de vacunación y el seguimiento al sistema de vigilancia epidemiológica son estrategias básicas para lograr y mantener las metas globales en términos de salud pública, como lo es la erradicación de la poliomielitis y del sarampión.¹⁶ Sobre la base de las consideraciones anteriores, el presente estudio compara la tasa de supervivencia de niños de 1 a 5 años, con la cobertura de los programas de vacunación, y se encontró una leve disminución de los valores en cada país, durante el periodo 2000-2015 y valores un poco más altos para los menores de 1 año. Aunque en términos generales, el número de muertes fue bajo para el grupo de referencia, niños de 1 a 5 años, lo que es coherente con otros reportes como los del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales.¹⁷

Los resultados encontrados de los programas de vacunación en los países de América Latina en el periodo 2000-2015, muestran valores de cobertura del 94,2 %; 88,8 %; 91,1 % y 88,9 % para BCG, DTP, sarampión y polio, respectivamente; lo que es comparable con la cobertura estimada de vacunación para niños entre 19 a 35 meses de edad, por vacunas y dosis seleccionadas en los Estados Unidos (National Immunization Survey-Child, 2012-2016)^a. La cobertura promedio mayor o igual al 90 % durante el periodo de estudio es la siguiente: vacuna BCG, 91 % de los países; DTP, 52 %; sarampión, 76 % y polio, 48 %. Se observa que la cobertura de la vacuna BCG se estabilizó en los últimos cuatro años en los países de la región.

Sin embargo, aun cuando Haití presenta las coberturas más bajas de la región para cada una de los cuatro tipos de vacunas (BCG, 77,4 %; DTP, 58,1 %; sarampión, 59,7 %; polio 60 %) y con las tasas de supervivencia más bajas, es el primero en eficiencia. Por el contrario, de Brasil y Cuba, que presentan las coberturas más altas de la región para cada una de los cuatro tipos de vacunas, y las tasas de supervivencia por encima del promedio de la región, en eficiencia están en los últimos lugares. Se debe aclarar que, esta eficiencia no debe confundirse con la eficacia de las vacunas para la prevención de la mortalidad infantil, más bien, esto indica, que, desde el punto de vista del análisis envolvente de datos, países como Brasil y Cuba pueden obtener iguales tasas de supervivencia, con menor tasa de cobertura, ya que los valores de estas variables (tasa de supervivencia y cobertura de vacunación) están cerca del límite superior en ellos. Se puede inferir que, aunque la cobertura de vacunación en países como Haití son las más bajas de los países estudiados, al mantenerse un proceso constante de vacunación mayor al 60 % hace que la propagación de la enfermedad se mantenga controlada, evitando nuevos contagios y su posterior efecto en las tasas de mortalidad.

Hay que recordar que, el comportamiento de las vacunas en una población está asociado a múltiples factores como: el estado general de salud, la diversidad de cepas empleadas y los factores genéticos del huésped, entre otros.¹⁸ Así mismo, en el caso de las vacunas, la efectividad es menor que la eficacia, lo que se debe a múltiples variables en la operación de la vacunación (cadena de frío, calidad de la aplicación, selección de individuos).¹⁹

Con los resultados de la tabla 3 se pudieron agrupar los países según la eficiencia promedio de sus programas de vacunación, durante el periodo 2000-2015.

El análisis discriminante permite describir y comparar las diferencias significativas entre los grupos, a través de la comparación de las variables, que en este caso fueron eficiencia, cobertura de vacunación y tasas de supervivencia. Se obtuvo un valor del 95,2 % que demuestra que la clasificación de los cuatro grupos de países es correcta. A partir de este resultado El Salvador que estaba en el grupo 2 se integró al grupo 3.

En el Grupo 1 quedaron los países que presentan las coberturas más bajas asociadas a las tasas de supervivencia más baja, por el contrario, en el Grupo 4 quedaron los países con las más altas coberturas asociadas a las mejores tasas de supervivencia.

Del estudio se puede concluir que los programas de vacunación en América Latina dirigidos a la inmunización en niños menores de 5 años (0 a 1 y de 2 a 5) de las enfermedades sarampión, polio, tos ferina, difteria, tétano y tuberculosis, tienen comportamientos diferentes en cada país. Se pueden clasificar los 21 países estudiados en 4 grupos, según la eficiencia de sus programas. El conjunto formado por Argentina, Brasil, Cuba, México y Uruguay son los referentes en programas de vacunación infantil, con relación a la tasa de cobertura de vacunación y tasa de supervivencia de niños menores a cinco años de edad, de acuerdo a los resultados de eficiencia. Este grupo de países podría obtener iguales tasas de supervivencia con menor tasa de cobertura.

Este trabajo de investigación proporciona al campo de la salud la utilización del análisis envolvente de datos con ventanas de tiempos como herramienta de clasificación de programas de salud pública y se constituye como referente para realizar otras investigaciones teniendo en cuenta una mayor cantidad de países.