Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
El cálculo de la carga económica de las enfermedades neumocócicas en niños de edad preescolar en el nivel primario de salud en Cuba contribuye a visualizar la necesidad de buscar vías para prevenir su padecimiento.
Estimar la carga económica de la enfermedad neumocócica en niños de edad preescolar en el Policlínico Docente de Playa en el 2016.
Se realizó un estudio descriptivo transversal. Para estimar la carga económica se aplicó el enfoque del costo de la enfermedad sobre la base de la incidencia, desde la perspectiva institucional. Para calcular el costo de atención por paciente se empleó el método de costeo paciente tipo.
La otitis media aguda fue la enfermedad de mayor incidencia, con el 49 % de los casos seguida por la neumonía con el 47 %. El costo esperado de la enfermedad fue entre 47,97 CUP y 103,38 CUP para la otitis media aguda, de entre 83,99 CUP y 194,94 CUP para la neumonía y entre 105,69 CUP y 189,97 CUP para la meningitis y la sepsis. Dentro de los procesos, las visitas al hogar presentaron el mayor gasto y dentro de las partidas, el salario. La enfermedad neumocócica representó una carga económica de 8849,15 CUP para el área de salud estudiada.
La enfermedad neumocócica en niños no presenta alto nivel de incidencia en el área del Policlínico Docente de Playa, pero representa una carga económica para los servicios de salud en el primer nivel de atención. Estos costos son susceptibles a disminuir con la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada.
Calculation of the economic burden caused by pneumococcal diseases in pre-school age children in the primary health care of Cuba contributes to visualize the need for finding ways to prevent them.
To estimate the economic burden caused by the pneumococcal disease in pre-school age children from ´´Playa´´ Teaching Policlinic during 2016.
It was conducted a descriptive cross-sectional study. For estimating the economic burden, it was used the approach of cost of the disease based on the incidence and from the institutional perspective. For calculating the cost of the care per patient, it was used the method of cost-patient-type.
Acute otitis media was the disease with higher incidence with 49% of the cases, followed by pneumonia with 47%. The expected cost by diseases was among 47,97 CUP (Cuban peso) and 103,38 CUP for acute otitis media; among 83,99 CUP and 194,94 CUP for pneumonia; and among 105,69 CUP and 189,97 CUP for meningitis and sepsis. Within the processes, home visits showed the higher expense, and among the entries, it was the salary. Pneumococcal disease represented an economic burden of 8849,15 CUP for the studied health area.
Pneumococcal disease in children does not represent a high level of incidence in the area of ´´Playa´´ Teaching Policlinic, but it represents an economic burden for health services in the primary care level. These costs are likely to decrease with the introduction of the pneumococcal conjugate vaccine.
La enfermedad neumocócica: neumonía, meningitis, otitis media aguda (OMA), o infección del torrente sanguíneo (bacteriemia) por
Este problema de salud implica cuantiosos gastos para garantizar su atención médica.
La carga económica representa el peso económico del proceso de atención a los pacientes con determinada enfermedad y para su cálculo se tienen en cuenta los costos directos e indirectos que esta causa. A su vez, los costos directos están relacionados con los gastos en la atención médica, incluyendo los ocasionados por los medicamentos y los servicios médicos. Por su parte, los indirectos tienen que ver con la mortalidad prematura y los efectos que esta provoca, así como la pérdida de las capacidades de una persona para participar en el mercado laboral.
En el mundo, las investigaciones que han tratado la carga económica de la enfermedad neumocócica se han centrado, por lo general, en el nivel secundario de atención a la salud.
Dada la ausencia de evidencias sobre la carga económica de la atención de la enfermedad neumocócica en el nivel primario de atención en Cuba y la necesidad de la evaluación económica de la nueva vacuna cubana contra
Se desarrolló un estudio descriptivo transversal, según el eje de las evaluaciones económicas en salud y se realizó una evaluación económica parcial del tipo descripción de costos. La investigación se desarrolló en el Policlínico Docente de Playa, en el 2016. Esta es un área de salud que está ubicada en un entorno urbano, que atiende una población de 218 245 habitantes y fue seleccionada porque pertenece a la Red centinela de investigación clínica, vigilancia y evaluación de impacto de nuevas vacunas preventivas de Cuba (VacCuba),
Para estimar la carga económica se aplicó el enfoque del costo de la enfermedad sobre la base de la incidencia, desde la perspectiva institucional. Para calcular el costo de atención por paciente se empleó el método de costeo paciente tipo, a partir de un modelo de atención ajustado a la práctica habitual.
Variables:
Costo unitario de la atención a un paciente tipo: se calcula según la cantidad de recursos utilizados y su valor. Se realiza de manera independiente para cada desenlace clínico de la enfermedad y las fuentes de llegadas al área de salud. Este indicador se determina para cada partida de gasto (salario, medicamentos, materiales, electricidad, agua, depreciación) o para cada subproceso de atención. Costo unitario esperado de la enfermedad neumocócica en niños de edad preescolar en el nivel primario de salud: se calcula a partir de los costos unitarios para un paciente tipo para cada desenlace clínico de la enfermedad y la probabilidad de acceder a la atención como ingreso en el hogar en el área de salud, para cada fuente de llegada (según criterio de expertos). Carga económica institucional: se determinó para cada desenlace clínico según la fuente de llegada al nivel primario, a partir del costo unitario de atención por paciente y la cantidad de pacientes.
Para el cálculo de estos indicadores se establece un rango de los valores medio, mínimos y máximos entre los que puede oscilar cada caso. Los resultados se expresan en peso cubano (CUP) a precios corrientes de 2016. No son actualizados por ser calculados sobre la base de un solo año.
Se elaboraron flujogramas para cada desenlace clínico de la enfermedad (neumonía, OMA, meningitis y bacteriemia según lo establecido en la Clasificación Internacional de Enfermedades 10 (CIE-10))
Cada flujograma describe la atención brindada a un niño entre cero y cinco años de edad (paciente tipo) brindada en el policlínico y CMEF. Se representó un horizonte temporal que comprendió el tiempo entre el diagnóstico y el alta médica del niño. Para este fin se empleó la revisión de documentos rectores del trabajo en el primer nivel de atención de salud y la consulta a expertos.
La valoración en unidades monetarias de estos recursos se realizó a partir de fuentes oficiales de información como: las nóminas y su comprobación por el documento SNS-225, las facturas de entrada de productos en el departamento de economía del policlínico y las tarjetas de estibas de la farmacia comunitaria. El total de casos atendidos únicamente en la comunidad fue obtenido a partir de la revisión de las hojas de cargos de los 18 CMEF y del cuerpo de guardia del policlínico. El total de egresados del hospital por enfermedad neumocócica que pertenecían al área de salud seleccionada se obtuvo de las estadísticas del hospital pediátrico de referencia.
Se obtuvo el aval del comité de ética y del consejo científico de la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP) y la autorización de la Dirección Municipal de Salud del municipio Playa de la provincia La Habana. Durante la investigación se garantizó el anonimato de la información recogida de los expertos y pacientes. Se solicitó consentimiento informado a los expertos.
La atención a pacientes con enfermedades neumocócicas en el primer nivel de salud estuvo conformada por dos subgrupos:
Subgrupo 1: incluyó a los pacientes atendidos únicamente en este nivel, por medio del ingreso en el hogar. Los desenlaces clínicos más frecuentes en este grupo fueron la neumonía y la OMA. Subgrupo 2: se ubicaron los pacientes que llegan al área de salud como contrarreferencia hospitalaria de cuadros severos de neumonía y OMA o por meningitis o sepsis posterior a ser egresados como “mejorados” de la enfermedad que causó su hospitalización.
La
Los pacientes confirmados como caso probable de neumonía neumocócica son ingresados en el hogar para la administración de tratamiento antibiótico por vía oral y seguimiento diario por parte del equipo básico de salud (EBS). Este equipo lo conforman el médico y la enfermera de la familia. Una vez concluida la terapia medicamentosa se indica una radiología de tórax evolutiva y se interconsulta con el especialista en pediatría del grupo básico de trabajo (GBT) al que pertenece este EBS, para su valoración final y la detección de la presencia de secuelas que puedan necesitar de atención especializada. Este proceso, según el criterio de expertos tiene una duración de entre 7 a 10 días.
Los pacientes que proceden de egresos hospitalarios mejorados, también son ingresados en el hogar y reciben el mismo proceso de atención que el grupo anterior. La duración de la atención para estos pacientes es de entre 5 a 10 días, en dependencia de la evolución de la enfermedad.
La
En el primer caso, en la primera consulta se realiza la entrevista, el examen físico donde se utiliza el otoscopio para su diagnóstico, se indica el examen de laboratorio leucograma con el propósito de llegar al diagnóstico de OMA de probable etiología neumocócica.
Los pacientes confirmados con este diagnóstico son ingresados en el hogar con un seguimiento diario por parte del EBS y tratamiento antibiótico por vía oral. Una vez concluida la terapia medicamentosa se indica una interconsulta con el especialista en pediatría que pertenece al GBT para su valoración final y la detección de la presencia de secuelas que puedan necesitar de atención especializada. Este proceso, según el criterio de expertos tiene una duración de entre 5 a 7 días.
Los pacientes de egreso hospitalario también son ingresados en el hogar y reciben el mismo proceso de atención descrito para el primer grupo. La duración de la atención es de entre 3 a 7 días.
En la
En todos los casos los pacientes son ingresados en el hogar donde, además del seguimiento diario EBS, una vez concluida la terapia medicamentosa se indica una interconsulta con el especialista en pediatría que pertenece al GBT para su valoración final y la detección de la presencia de secuelas que puedan necesitar de atención especializada. Este proceso, según el criterio de expertos tiene una duración de 7 a 10 días.
Con relación a los tiempos de duración de cada subproceso de atención, los expertos refirieron que la consulta inicial de diagnóstico e interconsulta de pediatría puede durar como promedio 30 minutos, la realización de la radiología de tórax y los exámenes de laboratorio 15 minutos y la visita del facultativo al paciente ingresado en el hogar una hora.
La
Las visitas en el hogar generaron los mayores gastos seguidas de la consulta inicial y la interconsulta con el pediatra. Al analizar el costo por partidas se encontró que el gasto de salario presentaba los mayores valores, con un aporte del 98,39 % para los pacientes con OMA y del 97,54 % para los pacientes con neumonía.
Para los pacientes que era atendidos en el nivel primario posteriores a un egreso hospitalario como paciente mejorado, se encontró que el costo directo médico de atención a los casos con neumonía era entre 79,99 CUP y 193,43 CUP, para los de OMA de entre 28,75 CUP y 72,93 CUP y para aquellos egresados luego de una meningitis o sepsis fue de entre 105,69 CUP y 189,97 CUP. El mayor valor de costo medio y mínimo se encontró para los pacientes con meningitis o sepsis y el mayor valor de costo máximo lo presentan los pacientes con neumonía.
Para los pacientes que provenían de egreso hospitalario, el 85 % o más de los gastos se debían a las visitas en el hogar, seguido del gasto por interconsulta con el especialista en pediatría y en el análisis por partidas, el salario representó entre el 98 % y el 99 % del costo.
La
En el año 2016 se atendieron 81 pacientes por alguno de los desenlaces clínicos considerados en este estudio. De ellos el 45,67 % fueron pacientes atendidos únicamente en el primer nivel de atención, 31 pacientes por OMA (84 %) y 6 por neumonía. Más de la mitad de los pacientes llegó de procedencia egreso hospitalario, 32 por neumonía (72,72 %), 9 por OMA y 3 por meningitis.
La enfermedad neumocócica representó una carga económica para el policlínico Playa de 8849,15 CUP, de ellos, 3519,89 CUP (39,78 %) fueron debidos a los pacientes que se atendieron únicamente en el primer nivel de atención. De estos, 2535,93 CUP fueron debidos a la atención de pacientes con OMA y 983,96 CUP por neumonía. Los pacientes que proceden de egreso hospitalario representaron una carga económica total de 5329,26 CUP: 4401,60 CUP debidos a la neumonía, 484,56 CUP debido a la OMA y 443,10 CUP por la meningitis y sepsis.
La estimación del costo de la enfermedad constituye un aspecto fundamental, tanto para el conocimiento de la magnitud de un determinado problema de salud, como para la asignación de recursos destinados a aminorar los efectos indeseables de la enfermedad sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad que lo sustenta.
La presente investigación se inserta en el debate de la comunidad científica actual sobre los costos de la enfermedad neumocócica desde la perspectiva institucional,
El estudio tiene entre sus aportes la sistematización de la práctica cotidiana en la atención en el nivel primario de los diferentes desenlaces clínicos de la enfermedad neumocócica en el niño menor de cinco años de edad, a través de flujogramas. De esta manera se consolida la base para determinar los tipos y la magnitud de los recursos involucrados para su posterior valoración, lo que cobra mayor relevancia ante la ausencia de datos de rutina contable específicos para enfermedades.
Los diferentes desenlaces clínicos tienen diferentes aportes a la carga asistencial para el primer nivel. El mayor número de los casos es el OMA, le sigue la neumonía y con menor número la meningitis. Estos resultados coinciden con otros estudios que plantean que la OMA es el desenlace de mayor incidencia, seguido por la neumonía, la bacteriemia y la meningitis.
La neumonía genera el mayor costo unitario cuando los pacientes son atendidos únicamente en el primer nivel de atención. Esto se debe a que aumenta el número de visitas al hogar, los exámenes de radiología y los de laboratorio. Además, la neumonía, puede generar el mayor valor de costo unitario máximo para los pacientes que llegan de egreso hospitalario, incluso, superior al de la meningitis, aunque coincidan en la duración de ingreso en el hogar, al tener un examen radiológico adicional.
Otros estudios reportan que la atención de la enfermedad neumocócica en niños atendidos en la atención primaria de salud (APS) en la región de América Latina y el Caribe presenta costos de 89,00 USD para el caso de la OMA y de 99,00 USD para la neumonía.
Encontrar en el análisis del costo por procesos que el ingreso en el hogar tiene el mayor valor se corresponde con lo encontrado en el análisis por partidas, que arroja que los salarios del personal son los más representativos, coincidiendo con lo reportado por otros autores.
La neumonía es el desenlace de mayor aporte a la carga seguido de la OMA, lo que responde a un costo medio por paciente tipo, mayor para la neumonía, con un número de casos en el año similar al de OMA. La meningitis si bien tiene el mayor costo medio por paciente tipo, tiene, a su vez, muy bajo número de casos en el año, por lo que finalmente su contribución a la carga económica de la enfermedad es menor.
La información que se brinda sobre los costos directos médicos por paciente, representa el valor de los recursos a disminuir en la atención de la enfermedad si se introdujera una vacuna contra el neumococo en el esquema nacional de inmunización, como se espera sea el caso de PCV7-TT. Por su parte, mediante la aplicación del método de costeo por paciente tipo se logró realizar una estimación del costo de una enfermedad de baja tasa de incidencia en la comunidad.
Independiente de los aportes de este trabajo existen un conjunto de limitaciones que deben ser valoradas a la hora de interpretar los resultados. Para la carga económica de la enfermedad se trabajó con los casos diagnosticados y no se contó con la confirmación del laboratorio. Sin embargo, la estimación de la incidencia de la enfermedad por neumococo, cuando solo se consideran los casos confirmados por laboratorio subestima la carga de la enfermedad. Esto se debe a que los métodos y técnicas de laboratorio solamente detectan una pequeña fracción de los casos.
La estimación de los costos, aunque fue calculada para un área de salud, y considerarse necesario continuar el estudio en otras áreas del país para lograr mayor representatividad de los costos, el hecho de que brinde un rango con los valores mínimo y máximo puede ser de utilidad para el SNS. Esto se debe a que en Cuba existe un sistema único de salud y una sola empresa comercializadora y distribuidora de medicamentos e insumos médicos, con precios similares para todas las unidades sanitarias y las prácticas clínicas en la atención de esta enfermedad son similares para el programa del médico y enfermera de la comunidad. De ahí que los resultados contribuyan a la evaluación de la introducción de la vacuna.
Aunque el impacto económico de las enfermedades neumocócicas se observa de forma directa sobre el gasto de atención médica de la enfermedad y sus complicaciones, el costo de la enfermedad
Por lo que se puede concluir que la enfermedad neumocócica en niños no presenta alto nivel de incidencia en el área de salud estudiada, pero representa una carga económica para los servicios de salud en el primer nivel de atención. Estos costos son susceptibles a disminuir con la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada.
A la dirección y trabajadores de los departamentos de estadística, economía, recursos humanos y la farmacia del “Policlínico Docente Playa”. A las trabajadoras de estadística del hospital pediátrico “Juan Manuel Márquez” y a la Dra. Marilys Hernández Cabezas del departamento de Salud de la Facultad ICBP “Victoria de Girón” por su contribución.
El artículo tiene como antecedente la ponencia presentada como tema libre en la III Convención Internacional de Salud Pública, CubaSalud 2018 con el título “Carga económica de la enfermedad neumocócica en niños de edad preescolar en el nivel primario de salud” (N. de los A.).