El presente debate expone algunas reflexiones en cuanto a las complejas relaciones entre la globalización, las inequidades sociales y la financierización en el sector de la salud. En la primera parte del artículo se ubica el motor capitalista de base de la globalización como fenómeno de preminencia económica que profundiza las inequidades sociales. Luego, se discute la financierización como la dominancia del sector financiero sobre los demás sectores de la economía, además con una crítica a los bancos en su rol generador de inequidades. Se presenta el entramado de la financierización de la salud en Colombia con fugas del dinero de los colombianos, afiliados al sistema, mediante inversiones realizadas por las Entidades Promotoras de Salud a nivel nacional e internacional. Finalmente, se concluye la necesidad de pasar a una democracia de contenido social donde la defensa de lo público, la acumulación de capital y los mercados financieros sean contenidos con esfuerzos colectivos y respuestas que trasciendan las actuales políticas compensatorias, asistencialistas y focalizadas.

Aunque la globalización impacta la mayor parte de las esferas de la vida humana y social, es un fenómeno de preeminencia económica. En la historia, la búsqueda de la riqueza ha sido el motor de los mercados y también lo ha sido la globalización. El mismo Marx en sus planteamientos sobre el capitalismo, hoy olvidados pero cumplidos, habla de lo que podría asimilarse a una “compresión territorial” para señalar la tendencia capitalista de empujar fronteras y anexar territorios.¹

Pero Marx va más allá, asegura que este impulso capitalista de interrelacionar factores, medios y espacios de producción genera conexiones y lazos económicos que marcan lo que definió como la interdependencia universal de las naciones. Ahora bien, sea cual sea la teoría que se revise, la globalización está asociada con el interés humano de trascender fronteras y de ampliar espectros. Esta actitud es impulsada por un motor capitalista de base, que busca la creación y la acumulación de riqueza, para lo cual utiliza los avances técnicos y tecnológicos, con miras a reducir tiempo, bajar costos y optimizar rendimientos, que hoy en día son eminentemente financieros.

Con la globalización ha surgido una nueva realidad económica, reconocida por la rápida modernización, la descentralización de la producción, el libre mercado y el fortalecimiento de la propiedad privada. En especial, las tecnologías de producción flexible y las redes de información han sentado las bases de nuevas estructuras productivas que convergen en reformas institucionales, impulsadas por un fundamentalismo neoliberal,² que acuña el individualismo como medio para sobrevivir. En este mismo sentido, la globalización ha generado inmensos desequilibrios económicos y financieros que se expresan en la profundización de las inequidades sociales. Para prosperar, una economía globalizada debe contar con las garantías estatales que fomenten la libertad mercantil y el libre traslado de los factores económicos, en especial del capital. Por ello, la panacea de lo global necesita estados pequeños, que a su vez limiten su papel a la protección del capital. En razón de ello, sus bases ideológicas defienden el derecho individual a la libertad de elección, en un mercado supuestamente autorregulado, que reduce la capacidad del Estado como protector y garante de los derechos humanos. Cada día somos más testigos del establecimiento y puesta en marcha de relaciones económicas, financieras y comerciales que van en contravía del bienestar de las poblaciones. El poder del capital se concentra en unos pocos y la pobreza se masifica.

Lo anterior se agudiza con ejercicios de poder generadores de inequidades. La relación entre globalizadores y globalizados se limita al arbitrio de algunas naciones ricas y de las instituciones monetarias que se atribuyen el derecho de decidir. Así, diversas sociedades se ven afectadas por aquellos poderes hegemónicos que imponen relaciones de subordinación dada su capacidad económica y de expansión tecnológica.^3,4,5 Los estados globalizados, los más ricos, en medio del liberalismo, han convertido los derechos humanos fundamentales en servicios esenciales del mercado, que atiende a los que tienen capacidad de compra y desatiende a los desposeídos. Las inequidades, incluso en esos países más desarrollados, que propugnan las libertades como premisa de la distribución de la riqueza, son cada vez más notorias, opacan cualquier capacidad de crecimiento, y son la señal de que algo está mal y equivocado.

De acuerdo con un estudio de Credit Suisse en el 2015,⁶ la inequidad global muestra cifras alarmantes. El 1 % más rico de la población mundial acumula más riqueza que el 99 % restante. Según Oxfam, en ese mismo año, solo 62 personas poseían la misma riqueza que 3600 millones, mientras que en el 2010 eran 388 personas. Esta riqueza se ha incrementado en un 45 % en apenas cinco años, mientras que la riqueza en manos de la mitad más pobre de la población se redujo en un 38 %.⁷ Para el caso colombiano, el panorama es igual o peor de desalentador. Entre los países latinoamericanos de ingresos medio y altos, Colombia se encuentra en primer lugar en niveles de desigualdad, donde el 10 % de la población más rica del país gana cuatro veces más que el 40 % más pobre. En el 2016 el coeficiente de Gini fue de 0,517,⁸ y las señales de desigualdad se extendían por todo el tejido económico-social.

Para los economistas y para las bancas globales y multilaterales, como el Banco Mundial o el Fondo Monetario Internacional, que imponen políticas económicas dictadas por los dueños de grandes capitales, la inequidad se deriva de la desigualdad en el ingreso y esta es resultado de la libre asignación y fijación de precios en el mercado. El crecimiento económico y el aumento en el ingreso per cápita no son indicadores de reducción de la pobreza, y está probado que los excedentes del ingreso, generados por un mayor crecimiento económico, se concentran y no se distribuyen cuando es el mismo mercado el que los asigna.

La economía ha fracasado como promotora de la equidad porque ha fallado como administradora de recursos, los cuales tienden a concentrarse en quienes ostentan el poder para distribuirlos. Así las cosas, si es el mercado el que cumple la función de distribuidor de estos recursos, es entonces ese mismo mercado el principal agente de la mala distribución y de la profundización de las inequidades sociales. Con la globalización, el mercado de factores de producción perdió relevancia ante el crecimiento de un mercado de dinero global, que es el que proporciona el músculo financiero para que los otros mercados puedan operar. Este proceso, denominado financierización, refinó al mercado del dinero, que trascendió a su acepción más elaborada y dio paso a la especulación.

Luego de la crisis declarada en septiembre de 2008, toda asignación de valor derivada de un mercado de capitales tiene ya visos de fraude, porque los productos financieros valen por la posibilidad de ser vendidos en un futuro, y el futuro no existe. La evolución del mercado financiero lo distorsionó todo. Lo más difícil de asimilar es que derechos humanos fundamentales, como la educación y la salud, están mediados actualmente por el negocio financiero. El mercado ha dictado sus premisas y ha marcado sus preferencias por un mercado de servicios, posicionó a los dueños del capital para prestarlos, y los Estados han quedado relegados al papel de protectores de ese capital. La educación y la salud se han rebajado al nivel de mercancías disponibles para el mejor postor, y los modelos, que en principio se deberían diseñar para proteger y cuidar la vida de las personas, terminaron apoyando al capital financiero y defendiendo la acumulación nacional y trasnacional de aseguradoras e inversionistas.

La financierización puede definirse como la preeminencia progresiva del sector financiero sobre los demás sectores de la economía. Esta mayor importancia de las actividades del mercado de capitales sobre el resto de mercados de bienes y servicios va de la mano con el mayor aporte que los servicios financieros hacen al agregado de la producción. La forma como el dinero se posiciona por encima de los demás bienes transables, tiene que ver con que dejó de ser medio de pago y moderador del cambio, para convertirse en un producto en sí mismo.

El dinero, cuando se vuelve un producto y un fin en sí mismo, desplaza a la producción como dinamizador del crecimiento. Es más fácil y entraña menos costos el negocio financiero que la producción de bienes y servicios. Si a esto se suman las enormes rentabilidades de ser banco, termina siendo muy atractivo desplazar recursos de empresas productivas hacia el mercado de capitales. El auge del sector financiero es una realidad, hasta el punto de que cada día desplaza a la producción de bienes y servicios como agregado del producto interno bruto (PIB) y como generador de ingresos. La prosperidad de los banqueros es inaudita, y por eso las mayores inversiones de nuestro tiempo se desplazan a este sector.

La globalización dio un respaldo al auge de la banca y, en general, a los mercados financieros. La libertad de circulación del capital, la masificación de los medios tecnológicos y el acceso a la información ampliaron y facilitaron el crecimiento del mercado de capitales, pero fomentaron la especulación. Apoyados en la tecnología, se hace fácil trasladar recursos financieros de un país a otro en busca de buenas rentabilidades, por lo que la globalización del capital quitó poder de control a los bancos centrales. La falta de control del Estado a los bancos les permite obrar a su amaño, generar ilusiones, crear mercados ficticios en los que se pierde dinero, que además no se invierte en el sector real, agudizando indirectamente el desempleo.

El mercado de dinero global es atractivo por lo grande y complejo, así como por la multitud de oportunidades que ofrece para el lucro. En el mercado financiero actual, las inversiones no tienen restricciones. Es un mercado plagado de productos financieros, derivados, ofertas y demandas complejas, que poco se entienden, pero al que muchos acuden porque de esa misma desorientación sacan sus riquezas. Como el mercado de dinero no tiene límites de localización y se realiza en cualquier espacio, se virtualizó y es difícil reglamentarlo y, en última instancia, depende del comportamiento ético de sus agentes.

El dinero de la globalización vuela sin restricción de país en país, buscando estados de refugio con legislaciones laxas y países con crecimiento económico sostenido, que permitan tasas de interés atractivas. Pero cuando estos receptores, refugios de dinero, muestran signos de inestabilidad, los capitales se van tan fácil como llegaron. Entonces es cuando comienzan los déficits, el crecimiento se frena, y lo que fue bonanza se torna en recesión, desempleo y más inequidades sociales.

La globalización, el modelo capitalista y el mercado financiero son los principales promotores de inequidades. En particular, la prosperidad del mercado financiero ha requerido el apoyo de los gobiernos, apoyo tácito que va de la mano de una relajación de la legislación que permite controlarlo, y del apoyo manifiesto, cuando buena parte de los impuestos se van en salvar a la banca de sus crisis. Es una realidad demostrada que el aforismo de que los bancos nunca se quiebran es verídico y vigente.

Los bancos no se acaban, porque sin importar qué errores cometan, los gobiernos siempre los respaldan. Pasó en Colombia a finales de los años noventa, cuando vivimos la burbuja hipotecaria, y pasó en el resto del mundo, Estados Unidos y Europa, con la quiebra financiera del 2008. Dos fenómenos similares en momentos históricos diferentes, en latitudes y circunstancias distintas, pero con el mismo responsable: la mezcla explosiva de un sector financiero sin control y un sector inmobiliario engrandecido como único promotor del crecimiento.

Si bien en la crisis colombiana de los noventa poco tiene que ver la globalización, esta sí se convierte en el catalizador de la crisis financiera porque mundializó sus efectos. Está probado que esta crisis se debe a la falta de control a los bancos, que permitió la emergencia de productos financieros de fácil acceso, los cuales terminaron en los portafolios de casi todos los fondos de pensiones a nivel global. Cuando estos productos financieros, la mayor parte de los cuales tenían condicionado su repago al flujo de caja proveniente del sector inmobiliario, se quedaron sin fondos, los bancos, por descarte, tampoco cumplieron con sus obligaciones. El sistema colapsó, uno a uno fueron cayendo las fichas de dominó, y al final, fueron los gobiernos los que destinaron fondos públicos para salvar bancos privados.

Lo curioso de todo esto es que, pese a ser los causantes de la crisis, los bancos no pierden. Es la única empresa que de verdad socializa las pérdidas, expresión peyorativa para significar que los pobres pagan los errores de los ricos. Y es que son ellos, los banqueros, los verdaderamente ricos, quienes usufructúan los recursos de sus inversionistas, manipulan y amañan los mercados, manejan la información, ponen y deponen gobiernos. Y al final, generan verdaderas pirámides bursátiles, espirales de auges globales, burbujas que ellos mismos estallan, no sin antes resguardar sus cuantiosos capitales en paraísos fiscales.

Esa es y parece ser la historia de nunca acabar. El problema es que antes era una historia local y hoy es una historia global donde un sistema financiero que genera utilidades ofensivas para una clase trabajadora, que ve cómo sus ingresos aumentan al ritmo de la inflación en tanto que las instituciones financieras duplican sus ganancias cada año. El problema del negocio financiero es que, con su auge, acaba con la producción. El auge de la banca depende de los elevados márgenes de intermediación, y estos los pagamos los consumidores y las empresas, que se endeudan y terminan en la quiebra porque no hay rentabilidad que cubra los intereses.

Un signo claro de la inequidad está en las tasas de interés. Los intereses más elevados se les cobran a los pobres, a quienes se les carga el mayor riesgo reportado por esa misma pobreza. La diferencia entre las tasas de interés de las empresas grandes y las que se otorgan a las empresas pequeñas y a las personas naturales es abismal. En Colombia, un crédito promedio de tesorería para una gran corporación es caro cuando ronda el 10 % anual, mientras que a una persona natural se le cobran tasas en crédito de consumo de aproximadamente el 21 % anual y del 31 % anual cuando se trata de tarjeta de crédito. A una pequeña empresa se le cobra cerca del 36 % por un microcrédito.

Esta desproporción es causa de inequidades generadas por el mismo mercado financiero. Las utilidades del sistema financiero provienen de los más pobres, los mismos que financian sus pérdidas cuando los bancos son rescatados por los gobiernos con billonarias sumas de dinero que salen del presupuesto y que se debían utilizar para garantizar derechos humanos fundamentales, como la salud y la educación. Las ganancias de los bancos son para sus dueños, las pérdidas se socializan y se convierten en deuda per cápita, un pasivo no contable que contrarresta cualquier crecimiento del ingreso y que se difiere a las generaciones venideras.

En los últimos años asistimos además a la mutación del negocio financiero a causa de la globalización. Las entidades del sistema bancario ya no son captadoras de inversión ni colocadoras de crédito. Atender público y administrar cartera es demasiado costoso, motivo por el cual los bancos se sofisticaron y se convirtieron en bancos de inversión, un modo sonoro de decir que su negocio es la inversión y no la intermediación. Los bancos ganan más por el manejo de tesorería y la administración de sus propios portafolios, que por prestar recursos o recibir ahorros.

Abordar este tema se vuelve más delicado cuando se encuentra que la estructura del manejo financiero no se queda solo en los bancos, sino que además se traslada a otros sectores. En el caso de la salud, el ejercicio de administración de este sistema lo ha convertido en un negocio financiero y de inversión. La figura de aseguramiento soslayado de las entidades promotoras de salud (EPS) en Colombia hace que estas empresas sean unas grandes captadoras de recursos de sus afiliados, por lo que su principal problema no es prestar servicios de salud de calidad.

En Colombia, y muy a pesar de la expedición en 2015 de la Ley Estatutaria que consagra el derecho a la salud como fundamental,⁹ se ha mantenido como un negocio de prioridad y gestión financiera. Las EPS, con fuentes de captación asegurada, son receptores de recursos que deben administrar para pagar los costos, pero que en el camino se exponen y entran al juego financiero.

Y es que las características financieras del servicio se evidencian en la participación del negocio de la salud en operaciones bursátiles. Algunas EPS del país han realizado oferta pública de acciones, pero más que eso, se ha tratado de intercambios cerrados de acciones al cual tienen acceso los socios del momento. Es una forma de reacomodo de intereses minoritarios que al final tienden a ganar poder en la toma de decisiones. A esto se suma que entre los socios de las EPS se encuentran también instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), laboratorios, y, en general, posibles contratistas de diversa naturaleza. Estos socios, con nombre propio e intereses conexos buscan desde su participación como accionistas, escenarios de poder para adjudicaciones y prebendas.

Lo básico de entender aquí es ¿por qué se ha permitido la participación de grupos de interés en las juntas directivas y como accionistas de las EPS?, y ¿por qué se les dejó a las EPS participar como accionistas e inversionistas en compañías del mismo sector, si esto se presta para manejos irregulares y corrupción, tal como la hemos visto en Colombia? Los conglomerados empresariales en que se han convertido algunas de las EPS en Colombia suelen reportar pérdidas que democratizan entre sus accionistas y se sufragan con los recursos de sus aportantes.

Estructuras financieras como estas en el sector de la salud se han convertido en el ala empresarial de grupos de interés, hasta el punto que tienen dueños que son los que deciden en qué se invierten los recursos, y cómo y cuándo se pagan. Para ellos, lo menos relevante es la salud de las personas, por lo cual dilatan y niegan servicios porque a menores desembolsos, obtienen más rendimiento de los manejos de sus portafolios de inversión. Esa es la directriz financiera de un negocio lucrativo, que tiene un flujo de fondos asegurado y creciente, sobre el cual pueden planear y disponer. Además, como son autónomos en el manejo de los recursos, están en capacidad de desviarlos a actividades diferentes de la principal.

Una revisión de los balances de algunas EPS antes de la expedición de la Ley Estatutaria en Salud, mostró que las operaciones financieras están basadas en su disponible, es decir, el dinero captado de los aportes de los afiliados. Después vienen las cuentas por cobrar, donde lo principal eran las reclamaciones al Fondo de Solidaridad y Garantía (para entonces FOSYGA)¹⁰⁾ o cuenta adscrita al Ministerio de Salud y la Protección Social, de compensación por servicios prestados no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), entre otros. En tercer lugar, a veces incluso en segundo, se encontraron inversiones a largo plazo, es decir, participaciones en empresas vinculadas, muchas de ellas, IPS y contratistas que configuran el mismo grupo empresarial, pero que en algunos casos son bastante ajenos al tema de la salud.

La prueba de esta estructura la dan los pasivos; su revisión mostró cómo del 100 % de sus cuentas por pagar, casi el 50 % se les debe a compañías vinculadas. Por esto las EPS en Colombia, en teoría “siempre están quebradas”. Así, muchos de los recursos de las EPS se desvían a la configuración de grupos empresariales que se nutren de los recursos de los aportes de los ciudadanos. En una alianza nefasta y mortal, han convertido los recursos de la salud en la fuente de financiación de grupos empresariales, que se consolidan en el sector de la salud, pero cuyas ramificaciones tocan otros negocios, que son los verdaderamente lucrativos.

Con el lema de que administrar una EPS no es rentable, y, de hecho, no debe serlo, los administradores, léase dueños de las EPS, intermedian financieramente cuando captan a cero costos los recursos de la salud, que terminan en las arcas de sus contratistas, casi siempre empresas vinculadas. Una verdadera maraña de intereses confluye para llevarse el dinero de los afiliados, utilizando tanto las redes empresariales como el mercado financiero, con el único propósito de generar rentabilidades en Colombia o incluso en paraísos fiscales.

Una expresión clara del efecto globalizador del mercado financiero en el sector de la salud se expresa en la presencia de capital extranjero y la intervención de este en el sistema de salud colombiano. Algunas EPS se fundaron en Colombia con estos fondos. De hecho, al revisar la estructura organizacional de estos conglomerados empresariales se evidencia la existencia de complejas ramas que permiten que los fondos públicos queden en manos de privados en paraísos fiscales. En el país, una sola sociedad, registrada en Colombia como sociedad anónima, al momento de la revisión, tenía como principales accionistas a compañías extranjeras localizadas en Uruguay, país considerado paraíso fiscal por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).

La sociedad en Colombia era dueña de una EPS, de dos empresas de medicina prepagada, de una promotora inmobiliaria (con el mismo nombre de la EPS), de clínicas, farmacias, ópticas, una publicación mensual dedicada a temas de salud, centros de imágenes diagnósticas, lavanderías especializadas, empresas de confección y centros de servicios psicológicos. De manera alterna a estas subsidiarias, llama la atención que este holding de la EPS también era dueña de varias compañías filiales en el exterior, las cuales se pudieron utilizar como intermediarias, receptoras de los fondos de importaciones realizadas para la prestación de los servicios en Colombia. La labor de intermediación financiera puede ser muy lucrativa si en el proceso se sobrefacturan los costos a las sociedades colombianas, y se deja el grueso de las utilidades en el exterior o en paraísos fiscales.

Ya con nombre propio, quizás el caso más sonado en Colombia es el de la EPS Saludcoop. En el año 2013, la Contraloría General de la Nación sancionó a Carlos Palacino, su presidente y a otros 14 directivos por un desfalco de 1,4 billones de pesos colombianos (COP) que habían desviado entre 2002 y 2010. Se mostró para entonces que Saludcoop, con recursos de sus afiliados realizó inversiones nacionales y extranjeras en Panamá, México, Suiza y Dubai,¹¹ hizo apropiación anticipada de los valores e incrementó el patrimonio de la entidad con recursos parafiscales. El conglomerado Saludcoop construyó y dotó su propia red de IPS, compró Cafesalud (hoy Medimás), en Chile la EPS Cruz Blanca, patrocinó equipos y torneos de fútbol, baloncesto y golf, construyó condominios campestres, colegios y compró carros de alta gama.

Entre 2005 y 2010 se pagaron 6000 millones COP en “bonificaciones” a los directivos.¹² Lo más entristecedor de este panorama, es que después de más de cinco años, uno de los juicios fiscales más grandes de la historia del país aún está sin resolverse y fue reabierto en el 2017¹³ en medio de una crisis de corrupción en las altas Cortes de la justicia en Colombia. Para octubre de 2018 se intervino Medimás a solicitud de la Procuraduría General de la Nación y ante nuevos hallazgos denunciados por la Contraloría General de la República sobre desvío de recursos a proveedores sin que existan soportes, ni garantías. Esto significa que los dineros públicos están en poder de terceros, sin que medie justificación legal.

Estos casos muestran cómo la salud se volvió un negocio financiero en Colombia, apalancado en las posibilidades que otorgan la globalización económica, el avance del capitalismo y el crecimiento desmesurado del mercado financiero. Los recursos de la salud, que son recursos públicos, a los cuales aportamos todos los trabajadores en Colombia y personas merecedoras del goce efectivo de este derecho fundamental, se han convertido en la palanca financiera de negocios impensables del orden nacional y trasnacional.

Es obvio que la premisa para que un esquema tan turbio funcione es que las EPS trabajen a pérdida y la causa de este exabrupto financiero son los sobrecostos no auditados en que incurren para filtrar los fondos a otras empresas, donde quedan las utilidades. No es factible, desde el punto de vista ético, que las EPS tengan entre sus activos inversiones en las empresas que les prestan servicios y a las que le contratan servicios. Tampoco es factible, desde la ética y a la luz de las prácticas del buen gobierno corporativo que, si se trata de un servicio público, las personas con quienes contratan sean accionistas y participen en sus juntas directivas.

Estas mezclas de intereses han permitido el goteo o más bien el chorreo de los fondos, que hoy está en bancos extranjeros, de preferencia en paraísos fiscales. Si las firmas que prestan servicios son de los mismos administradores de las EPS o de la misma empresa se pierde toda transparencia en la contratación, no hay cabida a las licitaciones y se producen los sobrecostos, como medio de desviar recursos a manos privadas. Si son los administradores, dueños de las EPS, y a la vez sus amigos participan en las juntas directivas, es muy sencillo asignar prebendas a esos administradores, asignarse sueldos exorbitantes y participaciones o “primas” en negociaciones de medicamentos e insumos, entre tantos otros.

Así se va y se sigue yendo el dinero público a manos privadas, porque los mismos tomadores de decisiones asignaron a dedo a quienes podían administrar esos recursos, y por qué los aportantes, quienes finalmente somos dueños de gran parte de los fondos, carecemos de participación y de reconocimiento. Uno a uno se fueron configurando entramados irreconocibles y difíciles de auditar¹⁴ que, junto a la falta de voluntad política por una reforma estructural al sistema de salud y seguridad social en Colombia, nos tiene en un escenario, al parecer, sin salida. Si al final, el tema es de modelo político y económico, digamos que los tomadores de decisiones políticas tienen la conciencia nublada, pero más que eso, carecen de conciencia ética basada en el valor y defensa de lo público, y debe dolerles el alma, en razón de tantas muertes evitables y prevenibles en Colombia.

Lo más desesperanzador de este panorama es que el mismo Estado estaba avisado. Ya desde hace tiempo se viene haciendo un diagnóstico de la evolución del problema y se confluye en las mismas causas. El problema no es de falta de recursos, el meollo del asunto es la forma cómo se utilizan y cómo se malversan. La situación financiera real de las EPS es producto de dudosos manejos contables. El problema no es el dinero, y como lo plantea la Contraloría General de la República en su edición 336 de la Revista Economía Colombiana, en el país contamos con un sistema “inmensamente rico pero que nada en su miseria”.¹⁵