El impacto negativo de la hipertensión arterial (HTA) y de las enfermedades cardiovasculares (ECV) crece a nivel global,^1,2) debido, entre otros factores, al efecto neto del incremento del envejecimiento demográfico, al crecimiento poblacional y a una mayor exposición de la población a factores de riesgo.^3,4,5,6,7,8

La HTA se puede prevenir y retrasar con medidas de salud pública a lo largo del curso de la vida,⁷ pero deben ser complementadas con otras que mejoren sus niveles de control. Se conoce que reducir los niveles de presión arterial, reduce el riesgo de enfermedades cerebrovasculares, del corazón, renales, entre otras.^6,8,9) Sin embargo, elevar el número de personas hipertensas que alcancen cifras de tensión arterial normal es un desafío global.¹⁰

En la ciudad de Cienfuegos, cercano a 1991, se comienza a desarrollar un sistema de vigilancia de factores de riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT). Durante la segunda medición (2001) bajo la Iniciativa CARMEN/OPS,^a se documentaron tasas de control poblacional cerca del 40 %,¹¹ cifras que eran superiores a las informadas en la primera medición (1991), e incluso a las reportadas en países de altos ingresos para la época.¹² Ese resultado, se atribuyó a la existencia en Cuba de un sistema de salud integral que ofrece atención gratuita y responsable a toda la población,¹³ o sea, un escenario de acceso universal que, aunque con recursos limitados, parecía un entorno promisorio para conseguir mejores resultados en la detección y control de la HTA.

A los 20 años de la primera medición y a los10 de la segunda, no se conocía con claridad cómo se encontraba el control de la HTA a nivel poblacional en Cienfuegos, esto motivó el desarrollo de la tercera medición durante el año 2011, bajo la misma iniciativa CARMEN/OPS. El propósito era describir los factores relacionados con el control de la HTA y valorar según los resultados, lo observado una década atrás. Este análisis resulta de gran importancia si se tienen en cuenta los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) para 2030, en el contexto de la salud.¹⁴⁾ A partir del trabajo investigativo que desarrolló la iniciativa, y que estaba dirigido a la reducción multifactorial de enfermedades no transmisibles, se realiza el presente estudio con el objetivo de describir los factores relacionados con la evolución, detección y control de la hipertensión arterial en Cienfuegos en el periodo de 2001 a 2011, en un contexto de acceso universal a los servicios de salud

La investigación se llevó a cabo en la ciudad de Cienfuegos, la única en Cuba donde se registra sistemáticamente, desde 1990, el seguimiento de los factores de riesgo para las ECNT.¹²⁾ Para esa medición se hizo un diseño de estudio transversal con una muestra representativa de la población urbana de la ciudad, utilizando un método de muestreo polietápico, estratificado y que garantizaba la representatividad por grupos de edades y sexo. El cuestionario aplicado y el método de muestreo se pueden encontrar en publicaciones previas.^15,16,17 Para el presente estudio se trabajó con 1276 personas adultas entre 25 y 74 años, quienes completaron los dos pasos del diseño (respuesta al cuestionario y mediciones antropométricas, registro de presión arterial y análisis de laboratorios).

Las variables que se estudiaron fueron:

presión arterial,

A partir de los criterios del JNC 7^c (Joint National Committee),¹⁸⁾ se consideró con hipertensión arterial (hipertenso), a quien durante la medición tuviera presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg o presión arterial diastólica (PAD) de ≥ 90 mmHg, y los que demostraban llevar tratamiento con agentes antihipertensivos. Se categorizaron como hipertensos controlados los que se trataban con antihipertensivos y tenían cifras por debajo de esos valores, los que la tenían por encima, se consideraron como no controlados. Los que declararon que tenían HTA, pero no estaban recibiendo tratamiento farmacológico y tenían la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, fueron asignados al grupo “sin hipertensión”.

La utilización de los servicios de salud se evaluó a partir de algunas de las preguntas del cuestionario CARMEN/OPS:

¿Ha visitado a un médico al menos una vez en los últimos 12 meses?

La recolección de la información se realizó desde noviembre del 2010 hasta junio de 2011, por encuestadores profesionales de la Oficina Nacional de Estadística, sede de Cienfuegos, previa capacitación. Enfermeras con adiestramiento y certificación en la toma de la presión arterial hicieron las mediciones en los consultorios médicos más próximos a la casa donde vivían las personas.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el software SPSS v.25. La estrategia analítica fue la que utilizó Hyman y Pavlik¹⁹⁾ originalmente y luego Ordunez y col. en un estudio similar.¹⁵

Todos los resultados se presentan en tablas y figuras a través de frecuencias absolutas y relativas. Se construyó un modelo de regresión logística para evaluar la contribución independiente de los factores sociodemográficos, los que tenían relación con el acceso y la utilización de los servicios de salud para el riesgo de tener HTA, el desconocer tal condición y tener HTA pero no estar controlado.

Se estimaron los odds ratio (OR) de padecer HTA y su relación con la utilización de los servicios de salud. Los individuos sin hipertensión, constituyeron el grupo de comparación, se tuvo en consideración que el diagnóstico de hipertensión podría cambiar el patrón de utilización de los servicios. El tabaquismo se trató como un factor de confusión de la asociación entre la utilización de los servicios de salud y el control de la hipertensión. Se aplicó un modelo multivariado adicional para confirmar que las estimaciones de riesgo relativo no se alteraron, una vez que se controlaron otras posibles variables de confusión.

Como la pirámide de población de Cienfuegos dista de ser uniforme, las estimaciones se ponderaron, tanto para la prevalencia de hipertensión, como para las categorías definidas según su control por grupos de edad y sexo.

El protocolo de estudio recibió aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Los participantes, firmaron declaraciones de consentimiento informado cuando se inscribieron, y antes de la visita a la clínica para las mediciones antropométricas y presión arterial.

La prevalencia general de HTA fue del 32,8 % (IC 95 %: 30,2-35,5). Los valores más altos fueron en los grupos de edades de 45‒64 años con el 51,0 % (IC 95 %:46,5- 55,4) y en el de 65−74 años con el 69,9 % (IC 95 %: 64,1-75,1).

El 32,8 % (IC 95 %: 28,4-37,5), que representan la tercera parte de los hipertensos, desconocía su condición. Se encontraron notables diferencias entre hombres y mujeres [(43,7 % (IC 95 %: 36,7-50,9) vs 23,8 % (IC 95 %: 19,0-29,5)]. En el grupo de 25-44 años, la mitad de los hombres y la tercera parte de las mujeres desconocían su condición de hipertensos. Casi todos los hipertensos que conocían su estado llevaban tratamiento farmacológico. Sin embargo, sólo una tercera parte de ellos, el 29,8 % (IC 95 %: 25,8-34,2), estaban controlados, el 21,7 % (IC 95 %: 16,4-28,2) en los hombres y el 36,5 % (IC 95 %: 30,7-42,7) en las mujeres. (Tabla 1).

Tabla 1

Fuente: Encuesta de la Iniciativa CARMEN Cienfuegos. 2011

Revisando el control de la HTA 10 años atrás, en la medición de 2001, se observa: menor número de sujetos hipertensos que desconocían su condición (2001 vs 2011: 21,5 % vs 32,8 %), un porcentaje mayor de hipertensos bajo tratamiento farmacológico [2001: 61,2 % (21,3 % + 39,9 %) vs 2011: 57,8 % (28,0 %+ 29,8 %)] y mejores niveles de control (2001: 39,9 % vs 2011:29,8 %). Se presentan, como referencia, los valores del control de HTA obtenidos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Cuba en el 2010, y del estudio Prospective Urban and Rural Epidemiology (PURE)^b. Los resultados del estudio de Cuba son similares, aunque ligeramente mejores que los de Cienfuegos, y los del estudio PURE revelan un peor control de la HTA en sentido general y un porcentaje de hipertensos no conocidos, en el conjunto de países, que llega alcanzar un 53,5 %. (Fig. 1)

Fig. 1 *Ordunez P, et al. J Hyp 2008.¹¹ **Estudio actual. ***RF Encuesta Nacional, Cuba 2010.²¹ ****Chow C et al. JAMA 2013¹⁰⁾ (PURE)

Los individuos sin HTA eran los más jóvenes, y tenían menor prevalencia de obesidad y de diabetes, así como un patrón diferente de utilización de los servicios de salud. Los hipertensos no controlados eran más jóvenes que los controlados, estos dos grupos no difirieron sustancialmente en características demográficas, años de educación, estilos de vida, disponibilidad de medicamentos, ni en su capacidad para pagar por ellos. Sin embargo, sí fueron diferentes en la utilización de los servicios de salud. De hecho, los hipertensos que tenían su condición bajo control, visitaron más veces al médico [81,8 %; IC (95 %: 74,3-87,5) vs 65,9 % (IC 95 %: 60,8-70,7)] y se midieron con más frecuencia la presión arterial [55,9 % (IC 95 %: 46,9-64,6) vs 35,6 % (IC 95 %: 30,1-41,6)] que aquellos que no consiguieron alcanzar las metas de control. (Tabla 2).

Tabla 2

Fuente: Encuesta iniciativa CARMEN Cienfuegos. 2011

En el análisis multivariado (Tabla 3) se observó una fuerte relación entre: el hecho de no haberse medido la presión arterial en los últimos 12 meses, en haberlo hecho, OR: 9,75 (IC 95 %: 5,45-17,43), y en desconocer su condición de hipertenso. El riesgo en los hombres casi duplicó al de las mujeres, OR: 1,93 (IC 95 % 1,26-2,96). La relación entre los mayores y menores de 65 años fue también importante OR: 1,90 (IC 95 %: 1,16-3,14). El visitar o no al doctor en el último año en relación a haberlo hecho (OR: 1,73 IC 95 %: 1,08-2,75) tuvo un peso importante en la categoría de ser hipertenso y desconocer la condición.

Por otra parte, entre quienes conocían su condición de hipertenso, pero no estaban controlados tuvo una gran incidencia en las variables: no haberse medido la presión arterial en los últimos 12 meses y el haberlo hecho, OR: 2,62 (IC 95 % 1,72:4,80); la edad, para ≥ 65 en relación a los < 65 años OR:1,74 (IC 95 % 1,15: 2,63); no haber visitado al doctor en el último año en relación a haberlo hecho OR: 1,52 (IC 95%: 1,02:2,51) y el color negro de la piel con respecto al blanco OR:1,19 (IC 95% 1,07:1,84).

Tabla 3

Fuente: Encuesta iniciativa CARMEN Cienfuegos. 2011

DISCUSIÓN

Con la presentación de los ODS 2030¹⁴, el control de la hipertensión arterial se convierte en un tema muy atendido internacionalmente.^6,7 Por esa razón, aunque los últimos datos que se tiene de Cienfuegos es la medición del 2011, conviene reexaminarlo y aprender de su desempeño en el tiempo.

El caso de Cienfuegos, tiene una gran analogía con lo descrito en otros estudios de base poblacional, particularmente, en países de ingresos medianos y bajos con alta prevalencia de hipertensión combinada con bajos niveles de control.²⁰⁾ Por ejemplo, los datos del PURE, el estudio epidemiológico más grande hecho hasta la fecha, muestran que el 57,1 % de los hipertensos conocía su condición, que el 52,8 % recibía tratamiento farmacológico, pero que de los que recibían tratamiento, solo el 35,5 % tenía la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg y se registraba una muy baja tasa de control poblacional del 18,8 %.¹⁰

Al analizar los datos de las mediciones de Cienfuegos 2001 y 2011, los de Cuba 2010 y los del PURE, los de Cienfuegos requieren miradas complementarias. De hecho, los resultados de 2011 son relativamente superiores a todos los indicadores relacionados con el control reportados por PURE, incluso con los países de altos ingresos (PURE-HIC).¹⁰⁾ Por otra parte, los indicadores de control de la hipertensión en Cienfuegos 2011, son discretamente inferiores a los de Cuba 2010,²¹ y estos, a su vez, relativamente superiores que los informados en el estudio PURE.

Sin embargo, cuando se comparan indicadores que son claves para evaluar el éxito de los programas de control de la hipertensión,²² los resultados del 2011 sugieren un cierto retroceso en este desempeño, con respecto a los que se realizaban en Cienfuegos alrededor del 2001. Un comportamiento similar, específicamente en la tasa de control, fue descrito en Estados Unidos por NHANES III (1988‒1994) vs NHANES II (1976‒1980).²³

Aunque el alcance de este estudio no permite profundizar en las causas de tal comportamiento, los datos, especialmente los derivados de la utilización de los servicios, sugieren que el sistema de salud tiene:

limitaciones para detectar oportunamente a las personas con hipertensión, (~30 %) %, especialmente a los hombres más jóvenes en edad laboral;

El diseño del estudio de corte transversal no permite determinar las causas de los cambios ocurridos. Sin embargo, se puede conjeturar que este retraso en el desempeño observado es similar a un análisis reciente que detalla los desafíos²⁴ del sistema de salud de Cuba durante esta etapa, además describe las transformaciones que desde entonces comenzaron a gestarse.²⁵

En síntesis, mejorar los niveles de control de la hipertensión en un escenario como el descrito para Cienfuegos, requerirá de un acercamiento a los programas más exitosos a nivel global,^26,27,28 con niveles de control de la hipertensión superiores al 70 %. Estos implementan un modelo de cuidados que incluye elementos distintivos:

la utilización de un algoritmo de tratamiento simplificado basado en evidencia, más fácil de seguir por proveedores y pacientes;

Estos elementos se convierten en el eje central de un modelo estandarizado para mejorar el control de la hipertensión a nivel global.^6,29,30

Actualmente se implementa en Cienfuegos, y otras provincias del país, una iniciativa que tiene como objetivos principales mejorar los niveles de control de la hipertensión y la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares. La que sigue las bases de los programas que se mencionaron antes, y se adhiere a la iniciativa Global HEARTS de la OMS y a la guía cubana de diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial.³¹⁾ El Ministerio de Salud Pública de Cuba (Minsap) aprobó la propuesta de realizar la tercera medición de factores de riesgo en Cienfuegos, lo que permitirá evaluar los resultados de las transformaciones del sistema de salud en el ámbito de las enfermedades no transmisibles iniciado en la última década.

El presente estudio tiene varias limitaciones: hay imprecisiones en el tamaño relativamente modesto de la muestra y en las estimaciones estadísticas, especialmente no son muy precisas las diferencias entre algunos subgrupos; la información disponible sobre el estatus social se limitó al nivel de educación; no se recopiló información sobre los patrones dietéticos que pudieran influir en el estado del control de la hipertensión; las mediciones de la presión arterial con manómetros de mercurio, aunque en este estudio fue resuelta parcialmente a través del entrenamiento, la certificación y la supervisión. Sin embargo, el análisis del dígito terminal realizado sugiere que las mediciones tuvieron una aceptable calidad.

El conocimiento que nos deja el caso de Cienfuegos, es que la organización y la calidad de los servicios de salud son una pieza central para mejorar el control de la hipertensión, y posiblemente de otras ECNT, aun en el contexto de un país que tiene un sistema de salud de cobertura universal, gratuita, bien organizado, aceptablemente financiado, y orientado a la atención primaria de salud. Por lo pronto, dichos atributos, necesarios, pero no suficientes, deben ser gestionados por un sistema más innovador.

Teniendo en cuenta los resultados se puede concluir que la hipertensión es un desafío para el sistema de salud de Cienfuegos, especialmente para el nivel de atención primaria. Existe un grupo de factores que afectan el comportamiento de la HTA como: la edad, la raza, y la falta de seguimiento de las personas en los servicios de salud. Los resultados, aunque superan los reportados por otros países de la región, si se comparan con la década precedente, se puede plantear que existían brechas en la detección, el seguimiento de los casos y la gestión del sistema en el 2011.