Las enfermedades transmitidas por vectores tienen un alto impacto en la salud pública y generan una alta carga de enfermedad en aquellos países con características demográficas, sociales y ambientales que favorecen la proliferación del vector.¹ La enfermedad por virus del chikungunya (CHIKV) forma parte de este grupo. En las Américas, los datos epidemiológicos indican brotes epidémicos que alcanzan tasas de incidencia de 49,9 por 100 000 habitantes cifras que fueron reportadas hasta la primera semana epidemiológica del 2017.^2,3

En Colombia, durante el año 2016 se reportaron tasas de incidencia de 40,13 por 100 000 habitantes.² Adicionalmente, se ha estimado que en la fase aguda de la enfermedad los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) son de 1,52 a 1,86 por 100 000 habitantes y en la fase crónica representan de 39 a 43 aproximadamente de AVPP por 100 000 habitantes. Esto implicó para el año 2014 un costo entre 1438,74 USD a 3396,57 USD por paciente en el primer año de la enfermedad.⁴ En Ibagué, una ciudad colombiana, caracterizada por ser hiperendémica, hasta noviembre de 2016 se reportaron tasas de incidencia de 171,92 por 100 000 habitantes y una prevalencia del 4,6 %.⁵

La enfermedad por virus del chikungunya inicialmente fue descrita en Tanzania en 1953, es trasmitida por los zancudos Aedes Aegypti y Aedes Albopictus y pertenece a la familia de los alfavirus.^6,7 Existen tres serotipos: asiático, áfrica occidental y central este y sur de África (ECSA). Los brotes de las Américas se atribuyen al serotipo de linaje asiático el cual se relaciona con las manifestaciones clínicas reportadas en la población colombiana.⁸ Después de un periodo de incubación viral de 2-7 días se presenta una fase aguda con cuadro clínico típico de eritema maculopapular, poliartralgias, fiebre, cefalea y mialgias, lo que se puede confundir con otras arbovirosis endémicas como el dengue y el virus del Zika. No obstante, un porcentaje cercano al 5 % de los pacientes no presenta síntomas.^9,10,11

Los estudios de cohorte que caracterizan el comportamiento clínico de la enfermedad por virus del chikungunya se han realizado en los lugares de los primeros brotes, la isla Reunión (Francia) y ahora en República Dominicana, Colombia y Brasil, la mayoría con poblaciones pequeñas.^8,12,13,14)

El objetivo del presente estudio es caracterizar las manifestaciones clínicas de la infección aguda por chikungunya en los pacientes atendidos en el departamento de urgencias de la ciudad de Ibagué, Colombia durante el brote epidémico transcurrido entre octubre de 2015 y octubre de 2016.

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, entre el 1.^o de octubre del año 2015 y el 31 de octubre del año 2016. Los datos se recolectaron por medio del instrumento desarrollado a partir de la revisión la literatura en Scielo, Bireme, PubMed (motor de búsqueda que permite el acceso a la base MEDLINE), Scopus y EBSCO y que recogían las principales manifestaciones clínicas de la infección en fase aguda por chikungunya. Este instrumento fue sometido a validación, según criterio de expertos mediante una herramienta de evaluación que se le aplicó a los médicos y especialistas vinculados al grupo de enfermedades transmitidas por vectores de la Secretaría de Salud. Esta información debía anexarse a las fichas epidemiológicas de notificación individual del Instituto Nacional de Salud (INS) de casos confirmados de chikungunya reportadas por los médicos tratantes en las clínicas y hospitales de Ibagué a la Secretaría de Salud Municipal (Anexo).¹⁵

Se realizaron capacitaciones en todas las instituciones que reportan casos, a las que se le enseñó como debían diligenciar el instrumento y el protocolo de notificación del INS.¹⁵ Se incluyeron todos los casos notificados por los hospitales y clínicas de Ibagué en el periodo definido, se excluyeron las fichas de pacientes con datos incongruentes e incompletos.

Se tuvo en cuenta las definición de caso confirmado según INS:

Para la fecha de inicio del estudio se habían confirmado por laboratorio, a través del INS, 220 casos para el departamento del Tolima, del cual su capital es la ciudad de Ibagué. De ahí que para el diagnóstico no se requería de manera obligatoria el estudio serológico. Sin embargo por consideración de grupo de riesgo se les solicitó a algunos pacientes los resultados del ensayo ELISA (por sus siglas en inglés) para CHIKV y el RT-PCR.¹⁷

Las variables se clasificaron en sociodemográficas y clínicas. Las variables cuantitativas, se resumieron como medias con sus desviaciones estándar (± DE). Las variables cualitativas, fueron resumidas como proporciones (%) o prevalencias (%), con sus correspondientes intervalos de confianza (IC 95 %). Los datos se almacenaron en una base de datos en el programa Excel 2013 ® para Windows 7® con las variables definidas. Luego se procesaron los datos con el software SPSS V 19.

Posterior a la recolección de las fichas y del instrumento anexo, el grupo de vigilancia epidemiológica en enfermedades transmitidas por vectores de la Secretaría de Salud de Ibagué realizó auditoría de su diligenciamiento y de su coherencia con la historia clínica de la institución en donde fueron atendidos. De esta auditoría se usó la fecha de egreso hospitalario y se tomó como variable subrogada de días de hospitalización.

Para la realización del estudio se contó con el consentimiento de la Alcaldía de Ibagué y la Secretaría de Salud Municipal.

De los 6752 pacientes reportados en este estudio las más afectadas fueron las mujeres. La edad media de la población de estudio fue de 33,21 años y el grupo etario con mayor número de registros fue el de los 25-54 años. En relación a la gravedad del cuadro clínico, solo el 4,2 % de las personas requirieron hospitalización. Se registraron 258 mujeres en estado de embarazo, de las cuales el 50 % se encontraban en el 3.^er trimestre de gestación (Tabla 1). El mayor número de casos se presentó durante el año 2015 con 6298 casos.

Tabla 1

Dentro de las manifestaciones clínicas expresadas, 91,3 % de los pacientes tuvieron fiebre > 38,5 °C, de los cuales 98,1 % presentó la fiebre de 1 a 7 días. Las manifestaciones de la enfermedad más comunes, luego de la fiebre, correspondieron a las mialgias y al eritema maculopapular en un 81,3 % y un 74,7 % respectivamente. En cuanto a las manifestaciones musculoarticulares más prevalentes luego de las mialgias fueron las artralgias severas (70,6 %) y el dolor en las pantorrillas (64,8 %). Con respecto a las manifestaciones generales, las más frecuentes fueron la adinamia (61,6 %) y la cefalea global (56,7 %) (Tabla 2). De los reportes serológicos informados por el INS al momento del cierre del estudio se habían confirmado 71 casos positivos solo para CHIKV por ELISA y 9 por RT-PCR.

Tabla 2

El French National Reference Center for Arboviruses reportó el primer caso de CHIKV en las Américas en el 2013 en la isla Saint Martin en el Caribe, desde entonces se han confirmado transmisiones locales en varios lugares de este continente. En Colombia se confirmó su ingreso en agosto de 2014.^18,19Deller y Russell, 1967; McGill, 1995; y Adebajo 1996, “definieron que la triada clásica de la enfermedad, consiste en fiebre, artralgia y rash”.^18,19,20 Según Robinson, 1955, Jadhav y otros, 1965, la fiebre, por lo general, precede al rash y las artralgias, y ocasionalmente se ha reportado un pico de fiebre alrededor del cuarto o quinto día de la enfermedad, haciendo que esta se prolongue hasta 10 días al igual que el rash maculopapular no pruriginoso que suele distribuirse principalmente en cara, tronco y extremidades.^16,20

La edad media de la población del estudio es de 33,21 años, lo que se correlaciona con los reportes de otros países, siendo las mujeres las más afectadas.^8,9,10,11,21 Generalmente, el síntoma más habitual que acompaña la fiebre es la poliartralgia bilateral y simétrica que ha sido reportada entre el 87 % y el 98 % de los casos, especialmente en articulaciones periféricas, con una frecuencia menor en grandes articulaciones. Por lo que se consideran de esta manera las manifestaciones articulares los síntomas y signos cardinales de la enfermedad por CHIKV. Aunque, los resultados del presente estudio muestran que las mialgias son el síntoma más usual (81,3 %) en comparación con la artralgia severa que lo precede. De ahí que las mialgias y la poliartritis sean las características primordiales de la enfermedad, siendo estas últimas las que permiten hacer la diferenciación con otras entidades y con otras arbovirosis como el dengue, las cuales se relacionan con el incremento en los niveles de múltiples citoquinas proinflamatorias (70,6 %).^7,16,21,22

En varios estudios, las mialgias fueron un síntoma concomitante con una presentación entre el 46 % y el 59 %, lo que difiere de los presentes resultados y puede ser un síntoma característico de la población colombiana con infección por CHIKV, lo que se considera la clave clínica para diferenciarla de otras arbovirosis o una manifestación de coinfección con dengue, que se presenta con mucha frecuencia con este síntoma (Tabla 3).^7,8,11,16,23

Además, signos como la conjuntivitis, dolor retro orbital, fotofobia, dolor lumbar, faringitis y linfadenopatías, pueden ser observados. No obstante, en esta investigación las adenopatías retro auriculares se encontraron con una frecuencia del 8 %, hallazgo que puede sugerir las mialgias como manifestaciones clínicas muy sugestivas de CHIKV y poder tener claves para el diagnóstico inicial.^{7,8,11,16,18,23}

Tabla 3

Adicionalmente dentro de los síntomas generales, se referencian la astenia (53,6 %) y la adinamia (61,6 %) como síntomas frecuentes de la fase aguda de la enfermedad, lo que coincide con los datos recolectados en el presente estudio.^{7,8,11,16,18,3)} Las manifestaciones cutáneas han sido descritas en otros estudios como un eritema maculopapular que involucra las extremidades, el tronco y la cara, lo cual se relaciona con los hallazgos de nuestra población donde se presenta con una frecuencia del 74,7 %, siendo parte de los signos más frecuente después de la fiebre.^{7,8,11,16,18,23}

Una amplia variedad de síntomas gastrointestinales también han sido reportados como anorexia, diarrea, vomito, nausea y dolor abdominal. En contraste con los hallazgos del estudio actual, la anorexia se evidenció en el 43,7 % y la emesis en el 11,7 %.^{7,8,11,16,18,23}

Aunque esta enfermedad es relativamente benigna, puede cursar con manifestaciones atípicas las cuales tienen una morbilidad y mortalidad significativa, principalmente en epidemias, lo que implica que se requiere estancia hospitalaria para quienes la presenten ^_24). En el actual estudio el 3,7 % de los pacientes requirieron hospitalización, lo que haría pensar en probables complicaciones atribuidas a manifestaciones atípicas.^24,25 Es importante resaltar que la mayoría de las afectadas por chikungunya no transmiten el virus al feto. La transmisión vertical de madre-hijo se podría presentar en aquellas con viremia previa una semana antes del parto, probablemente por el paso transplacentario por medio de microtransfusiones. No obstante, los hijos de madres infectadas durante las últimas 4 semanas de gestación pueden tener consecuencias graves (meningoencefalitis, hemorragia intracraneal, coagulación intravascular diseminada (CID) o afecciones cardíacas, muerte), riesgo que se incrementa a medida que se acerca el periodo intraparto. Este estudio no tuvo como objetivo describir los neonatos afectados por el virus, sin embargo llama la atención que de las 258 gestantes con la enfermedad, el 50 % estaba en el tercer trimestre, lo que plantea la necesidad de seguimiento estricto de las maternas con alto riesgo de generar infección y complicaciones neonatales como estas. Por otro lado, los niños nacidos de estas madres también deberían ser beneficiados de un seguimiento a largo plazo, para evaluar su neurodesarrollo.^26,27

Desafortunadamente, los síntomas por fiebre chikungunya son muy similares a otros agentes infecciosos en áreas endémicas, particularmente por la distribución del virus del dengue, lo cual puede dificultar el diagnostico.¹⁶ Sin embargo esta investigación aporta datos únicos para el diagnóstico clínico de la enfermedad en sitios con características similares a las de ciudades hiperendemicas como Ibagué y le facilita al clínico distinguir la enfermedad en fase aguda entre las diferentes arbovirosis circulantes con signos como las mialgias, adenoapatias retro-auriculares y artralgia severa.

Es difícil saber el curso de esta enfermedad y sus posteriores consecuencias a partir de un estudio de corte transversal, se necesitan más estudios de cohortes que reflejen el desenlace o las repercusiones que tuvieron los pacientes afectados. Vale la pena resaltar, que no se contó con el reporte de las pruebas de todos los pacientes con alto riesgo debido a que estos resultados dependían directamente del INS y no fueron informados todos a la Secretaría de Salud Municipal, hecho vital que también permite confirmar posibles coinfecciones, las cuales también tienen que tenerse en cuenta por ser esta zona hiperendémica para dengue. Sin embargo en la fecha en que se finalizó el estudio, el Ministerio de Salud colombiano solo había confirmado 9 casos para virus zika entre los municipios de Turbaco y Cartagena (costa caribe de Colombia), lo que hace poco probable en ese momento la coinfección con esta arbovirosis, en una ciudad distante de estas como Ibagué (región central de Colombia) en la cual se desarrolló el estudio.^23,28

Se concluye que los resultados obtenidos en el presente estudio aportan información importante para el diagnóstico clínico del chikungunya en sitios con características similares a las de ciudades hiperendemicas y facilita distinguir la enfermedad en fase aguda entre las diferentes arbovirosis circulantes con signos como las mialgias, adenoapatías retro-auriculares y artralgia severa