La iniquidad social es una de las principales categorías de análisis de las ciencias sociales, económicas y de la salud pública. Hace referencia a diferencias injustas y evitables que se producen al interior de una sociedad o grupo. A lo largo de la historia y de forma creciente, sobre todo durante la segunda mitad del siglo xx, numerosas investigaciones han evidenciado la magnitud que ha tenido este tipo de desigualdades en distintas épocas y lugares, y el impacto negativo que han provocado en el desarrollo humano. Esto ha devenido la necesidad de accionar sobre los principales ejes donde se producen con mayor fuerza posición social, edad, etnia, territorio de residencia, relaciones de género, necesidades especiales y migraciones.

Una de las mayores contribuciones a su solución encuentra consenso a nivel mundial en la proclamación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio realizada en el año 2000 por los 189 países miembros de las Naciones Unidas. Durante los últimos dieciocho años, se ha observado una reducción en las diferencias en los niveles de desarrollo entre los países emergentes y los avanzados. Sin embargo, se ha evidenciado aumento de la desigualdad hacia el interior, tanto en los países emergentes como en el seno de las sociedades avanzadas.¹

Persiste desigualdad de oportunidades al acceso a la educación, la salud y a mejores infraestructuras que junto al crecimiento de la población aumentará el número de necesidades básicas insatisfechas sobre todo en las aglomeraciones urbanas, todo lo cual puede desencadenar tensiones sociales y desestabilización. Las dificultades que han impedido el avance de las sociedades hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible se asocian a la propia desigualdad social.^1,2,3,4,5,6

Según el Banco Mundial al cierre de 2015, plazo previsto para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los avances alcanzados radican en la reducción de la pobreza extrema, el acceso a agua potable, la mejora de las condiciones, así como en la paridad en la enseñanza primaria para niñas y niños. Falta mucho por hacer en cuanto a las metas globales referidas a la reducción del hambre, el empleo decente, el descenso de la mortalidad materna, la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer. Esta deuda se tratará de salvar mediante las acciones dirigidas a alcanzar equidad de género en los Objetivos de Desarrollo Sostenible del Milenio previstos para el 2030, por lo que existe la necesidad de contar con nuevas fuentes de crecimiento económico y de aprovechar de manera más eficiente las posibilidades y habilidades de hombres y mujeres para que tengan las mismas oportunidades de contribuir al bienestar de la sociedad.^1,7

El enfoque de género permite comprender la implicación que tiene en los procesos de desarrollo, la atribución diferenciada que cada sociedad hace a las formas de pensar y actuar de hombres y mujeres, más allá de la asignación de un determinado sexo biológico en intersección con las diversas identidades y orientaciones sexuales.⁸⁾ Las formas de marginación, subordinación y opresión son múltiples a nivel de estos cruces que abarcan los diferentes aspectos de la vida social y pueden variar según la región geográfica y el contexto en el que se analicen, dado que no son estáticas sino que se modifican en función de distintos procesos sociales. Las mujeres dedican, en promedio, más tiempo a las tareas domésticas que los hombres, en algunas áreas de la educación superan a los varones y son menos propensas a abandonar sus estudios; perciben menores ingresos que ellos y tienen menos probabilidades de llegar a los niveles superiores de la escala profesional, aun cuando se dediquen a la misma labor.^7,9

El índice de paridad de género (IPG) elaborado por el Foro Económico Mundial relaciona hombres y mujeres en los distintos ámbitos de la vida pública y privada y clasifica a África Subsahariana, Asia y el Pacífico y Oriente Medio con las puntuaciones más bajas. Factores como las guerras y conflictos o las concepciones estereotipadas de la sociedad, son algunos de los motivos por los cuales estas regiones quedan por debajo de otras partes del mundo en el tema de la reducción de las desigualdades de género.^8,10,11

En la actualidad, muchos países han disminuido la desigualdad de género en educación, salario y participación femenina en órganos directivos empresariales y políticos. No obstante, todavía perduran valores que frenan el proceso de convergencia, incluso en los países con un mayor desarrollo económico.¹²

Los esfuerzos encaminados a la solución del problema han creado la necesidad de cuantificar las disparidades de género en correspondencia con el cumplimiento de la Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer celebrada en Beijing en 1995.¹³⁾ Medir la situación de las mujeres en comparación con la de los hombres en distintas esferas de la vida permite visibilizar las iniquidades atribuibles a las relaciones de género y la magnitud con la que se presentan. Esto constituye una manera efectiva de apoyar la toma de decisiones políticas, de evaluar los resultados de aquellas que ya han sido implementadas y de monitorear los avances o retrocesos de estas acciones en el tiempo para promover la equidad. Por otra parte, ayuda a la comprensión de los posibles factores subyacentes que pueden incidir en la manifestación de injusticias, lo que permite actuar sobre estas para promover los cambios.¹⁴

La voluntad política del gobierno cubano desde 1959 ha estado encaminada a suprimir todo tipo de desigualdad social bajo los principios proclamados por el carácter socialista de la Revolución. El Estado ha legitimado los derechos de hombres y mujeres de forma que, por más de medio siglo, ambos han tenido la posibilidad de contar con igualdad en la educación, el empleo y los ingresos devenidos por la misma actividad laboral.^14,15 El sistema legal ha permitido resolver las iniquidades de derecho, pero no así las de oportunidades que subsisten por la persistencia de creencias, actitudes y prácticas que producen diferencias de género que atentan contra el bienestar de la sociedad y que son legitimadas a nivel simbólico en todos los niveles de esta.

La realización de las tareas del hogar, los problemas de la salud y los hábitos tóxicos son fuertes marcadores de diferencias entre las mujeres y los hombres cubanos.^16,17) En la actualidad, Cuba transita por un proceso de transformaciones socio- económicas marcado por la extensión del trabajo por cuenta propia, el incremento de la migración y el envejecimiento poblacional, que puede estar produciendo variaciones en las relaciones de género.^18,19,20,21

El objetivo de esta revisión es sistematizar el conocimiento acerca de las desigualdades sociales y de género y su implicación en la salud de la población.

Se realizó un estudio descriptivo de análisis documental a través de la revisión bibliográfica de documentos publicados en la Biblioteca Científica Electrónica en Línea SciELO y en la base de datos Medline, cuyos descriptores fueron:

Desigualdades sociales.

Se sistematizaron los pronunciamientos sobre los elementos estudiados a partir del análisis de contenido de tipo formal.

El término de desigualdad alude a una diferencia objetiva que puede contrastarse mediante la comparación de dos o más objetos. En español existe el término iniquidad, que en su segunda y menos frecuente acepción se refiere a las injusticias y a la falta de equidad.^22,23

La iniquidad ha sido definida como una desigualdad de tipo sistemática, producida socialmente que es injusta y modificable. Sistemática porque no se distribuye al azar, sino que exhibe patrones consistentes con la población e injusta porque existe como producto de ordenes sociales que atentan contra nociones ampliamente compartidas de justicia, como la de que todos los niños, con independencia de su grupo social de origen, deberían tener la misma probabilidad de sobrevivir o de alcanzar una educación universitaria. A causa de este último rasgo, las iniquidades presuponen juicios éticos.²³

El concepto de equidad hace referencia a la disminución o ausencia de las diferencias injustas. Se debe abordar desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica; y la debida atención a la vida y la libertad humanas.²⁴⁾ Las iniquidades en el acceso a los ingresos, a bienes de consumo y a servicios ejercen influencia sobre el avance social y económico. Sus efectos se reflejan en los diferentes aspectos de la vida tanto a nivel individual como poblacional y, por tanto, son de interés en el ámbito científico.²⁵⁾

Los principales ejes de iniquidad son la posición social o socioeconómica, la edad, el color de la piel/pertenencia étnica, el territorio, el género y la discapacidad.²⁶⁾ Otro eje poco explorado que debe tenerse más en cuenta es la migración.²⁷⁾ Es importante subrayar que estas fuentes de desigualdad no se manifiestan de forma aislada sino que aparecen interrelacionadas.

La presencia de hechos cada vez más evidentes y frecuentes que reflejan las injusticias alrededor de los distintos ejes de desigualdad, ha posibilitado el reconocimiento del fenómeno y la necesidad de actuar sobre él.

Las repercusiones que tienen las desigualdades sociales sobre la salud han sido explicadas mediante el enfoque de los determinantes sociales de la salud. Este hace referencia a cómo las condiciones de vida y los procesos políticos pueden expresarse en las experiencias individuales de las enfermedades, así como el modo en que la desigualdad social y económica repercute en el estado de salud de todos los miembros de una población, de tal manera que para un nivel dado de ingresos nacionales podría esperarse que las sociedades más igualitarias presentaran mejor salud.³⁷

La Organización Mundial de la Salud creó en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) que tuvo a su cargo la delimitación de un conjunto de factores sociales que generan iniquidades de salud y el establecimiento de una serie de líneas de actuación contra dichas desigualdades injustas. El modelo propuesto por esta Comisión se basa en fundamentos teóricos tratados en la literatura.^24,26,38,39) Las propuestas de intervención generadas deben dirigirse al medio social y la generación de conocimiento tiene que servir para convencer a los responsables del manejo de los recursos de la importancia de las relaciones entre salud y políticas públicas.²⁴

La CDSS define los determinantes sociales de la salud como las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas. En este marco se presentan dos grupos, organizados de forma didáctica, para la mejor comprensión sobre los aspectos que determinan los procesos de salud-enfermedad: el grupo de los estructurales y el de los intermediarios. El primero relaciona aspectos que contribuyen a la asignación de diferente posición socioeconómica a los individuos entre estos se encuentran la gobernanza, la implementación de políticas públicas, la educación y el ingreso, y se entiende que el nivel educativo influye en la ocupación y ésta última en el ingreso; posición que, a su vez, determina las circunstancias materiales en que las personas viven.⁴⁰

El segundo grupo de determinantes se refiere a las condiciones materiales en que las personas viven, circunstancias psicosociales o socioambientales, factores comportamentales y al sistema de salud. En tal sentido, al sistema de salud se le atribuye la responsabilidad de desempeñar una función activa para reducir las iniquidades, no solo a través del acceso equitativo a los servicios de atención, sino también en la planificación y ejecución de programas de salud pública, con la comprensión del enfoque intersectorial.

Transversalmente a estos dos grupos de determinantes se encuentran la cohesión y el capital social, puntos centrales de las políticas de salud, que se refieren al establecimiento de relaciones de cooperación entre ciudadanos e instituciones. Es decir, el Estado debe asumir la responsabilidad de desarrollar un sistema más flexible que facilite espacios concretos de participación de los ciudadanos, lo que implica redistribución del poder, que permita a la comunidad poseer un alto nivel de influencia en la toma de decisiones y el desarrollo de las políticas que afectan su bienestar y calidad de vida.⁴⁰

De esta forma, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud corrobora, con suficiente evidencia, que las condiciones de vida determinan la manera de cómo las personas enferman y mueren y, a su vez, propone mejorar dichas condiciones, y luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, para así eliminar las desigualdades injustas en salud.³⁷⁾ Entre los objetivos que plantea están los de reunir evidencias sobre los determinantes en salud que permitan hacer visibles las relaciones entre desigualdades sociales y de salud injustas, es decir, visibilizar la importancia de lo social en la producción de las condiciones de enfermedad, muerte y atención sanitaria. Asimismo, tiene el propósito de generar recomendaciones que contribuyan a la reducción de las iniquidades en salud con la ejecución de políticas que garanticen servicios esenciales con independencia de la capacidad de pago de las personas.⁴¹

Con vistas a subsanar las desigualdades en salud, la CDSS ha formulado tres recomendaciones principales que involucran a los gobiernos y el sector público: mejorar las condiciones de vida cotidianas, luchar contra la distribución desigual del poder y hacer la medición y análisis del problema, donde incluye lo relacionado con el género. Para esta última recomendación propone que haya sistemas de datos que permitan visualizar las iniquidades sanitarias y mecanismos que aseguren que la información pueda ser interpretada y utilizada en la elaboración de políticas y programas más efectivos.^21,41

Wilkinson y Marmot defienden los modelos anglosajones y opinan que el impacto negativo de determinadas políticas sobre la salud de las poblaciones contribuye a las prácticas que son habituales en las sociedades, tanto desde el punto de vista gubernamental como individual.³⁾ Han expresado que los dirigentes en todas las áreas reconocen cada vez más la importancia de invertir en la salud y en el desarrollo sostenible. Para hacerlo, requieren de herramientas políticas, asesoría estratégica y evidencias científicas. Esto expresa la necesidad de comprometerse a investigar sobre los determinantes sociales de la salud y traducir los hallazgos de la investigación en un formato que sea de utilidad para los responsables de tomar decisiones y para el público.^42,43

El modelo de la determinación social de la salud no es nuevo, parte en buena medida de un grupo de evidencias y teorías emanadas del movimiento de la medicina social y la salud colectiva que es una corriente teórica que se consolida en América a finales de los años sesenta y comienzos de los setenta, del siglo xx, bajo la influencia del pensamiento marxista, la revolución cubana y las luchas antiimperialistas. Se orienta a entender a la salud tanto desde el punto de vista individual como grupal, como un proceso dialéctico que debe ser analizado en el contexto social que la determina. Este marco constituye la base fundacional de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) que en su vertiente conceptual valora y opera sobre los determinantes económicos, políticos, psicológicos y sociales del proceso salud-enfermedad-atención y se encuentra vinculada a las transformaciones que desde sus comienzos dieron prioridad a la cuestión de la salud como uno de los ejes ligados a la posibilidad de liberación de los pueblos.^37,44

La medicina social y la salud colectiva de América Latina se pronuncia antes que la CDSS. Jaime Breilh en noviembre de 2012 alegó “Es sorprendente y paradójico que esas contribuciones del Sur han sido clara y sistemáticamente relegadas, no solo en el documento de discusión de la última conferencia sobre la determinación social organizada por la OMS en Río de Janeiro, sino de otros foros relacionados”.⁴⁴

La determinación social de la salud mirada desde el Sur asume la influencia de los determinantes sociales sobre el proceso salud-enfermedad-atención, pero, además, se posiciona en el principio de la interseccionalidad y la complejidad. Por otra parte, entiende que el individuo y la comunidad no son solamente objetos a los que el Estado y las instituciones tienen el deber de suministrar oportunidades para ser saludables, sino sujetos que tienen que participar activamente en el mantenimiento de la salud.³⁷

En el presente estudio se asume el pensamiento de la medicina social y la salud colectiva de América Latina junto con el marco conceptual de determinantes sociales de la salud. Ambos enfoques no son contradictorios, sino que se encuentran estrechamente vinculados para la búsqueda de un desarrollo propio garante de la soberanía de los pueblos y que de acuerdo con las coyunturas geopolíticas y sociales deben ser aprovechados al máximo.

El género se define como una categoría social que hace referencia a cualidades o formas de pensamiento, de actuación y roles que se les atribuyen a las personas dentro de una sociedad en función de su sexo biológico y como resultado de necesidades determinadas por un contexto histórico y social dado.^34,36,45

Junto a otras características como la etnia, la edad y la posición socioeconómica, el género es una categoría alrededor de la cual se organizan las relaciones humanas en todos los ámbitos de la existencia y se utiliza como eje para regular los comportamientos, necesidades e intereses personales y sociales. Esto hace posible la producción de desigualdades entre hombres y mujeres al delimitar y configurar estereotipos, funciones y espacios diferenciados y jerarquizados entre los sexos que otorgan ventajas a uno sobre el otro.^18,26

El género muchas veces se confunde con términos como sexo, mujer, feminismo. El “sexo” se utiliza para designar las diferencias físicas, anatómicas y fisiológicas entre hombres y mujeres, mientras que el “género” se refiere tanto a las ideas y representaciones, como a las prácticas sociales de hombres y mujeres que implican una diferenciación jerarquizada de espacios y funciones sociales.^26,36

El análisis de género estudia las iniquidades de roles, salud, características socioeconómicas, sexualidad y las formas de pensar y asumir conductas, que se producen en el contexto socioeconómico en el cual interactúan las personas; no solo enfrenta a mujeres con hombres también toma en cuenta el espacio intergenérico. Las desigualdades injustas, también conocidas como brechas de género, son resultado de diversos patrones culturales, sociológicos y económicos que una comunidad vive y trata de disminuir, al punto de intentar abolirlas, cuando asume que ellas representan causas que frenan el desarrollo humano.⁷

Las desigualdades de género varían a lo largo del curso de la vida. Las mujeres y los hombres adquieren, mediante un complejo proceso de socialización, patrones de comportamiento específicos que los diferencian y que se basan en una construcción social, de modo que las condiciones de vida a las que se enfrentan con independencia de su identidad sexual se modifican con el tiempo. Los cambios generacionales, la prolongación de los años de vida, la maternidad y la crianza o la incorporación al mercado laboral determinan diferentes configuraciones en términos de desigualdades de género en los distintos grupos de edad.²¹

En los procesos de socialización, las féminas aprenden a aceptar como naturales la subordinación y la discriminación como una condición de su “naturaleza” de mujeres, mientras que los varones internalizan la dominación como un rasgo que proviene de su condición de hombres. De ahí la contradicción entre naturaleza versus cultura, que cuestiona la asignación de leyes pretendidas naturales a fenómenos que no lo son. Es difícil romper con estereotipos y normas culturales ya que la persona que no se comporte adecuadamente, recibirá sanciones sociales. Sin embargo, dado que la subordinación es una construcción cultural, es posible su transformación.^8,36

Se entiende por “equidad de género” a que las personas, con independencia de su identidad de género u orientación sexual tengan las mismas oportunidades para acceder y controlar recursos y bienes y puedan ejercer sus derechos económicos, sociales, cívicos y políticos.¹⁸⁾ Por otra parte, los individuos de ambos sexos tienen que asumir posturas positivas de cambio que posibiliten participar en la disminución de las brechas existentes, lo cual depende del nivel de concientización que se logre al respecto.

La “concientización en género” es la toma de conciencia sobre el hecho de que existen desigualdades entre las personas según las identidades asignadas y asumidas de manera cultural, pero nunca de manera natural, determinadas por la sociedad donde se desarrollan, en un tiempo y lugar determinados.⁴⁵

La “perspectiva de género” permite hacer visibles formas de discriminación sistémica que no son intencionales. El análisis con perspectiva de género permite entender y reconocer que los lugares de las mujeres y los hombres en la sociedad están prefigurados por un ordenamiento de género que produce relaciones de dominación y subordinación entre los sexos; a la vez, otorga herramientas científicas para desarrollar estrategias encaminadas a mitigar este tipo de desigualdad.¹⁸