Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
La COVID-19 se ha convertido en una terrible pandemia, de ahí el interés de investigadores y decisores en estudiar las características de los casos confirmados en cada territorio, lo que es útil como patrón de comparación con las demás regiones y para crear las bases de la investigación de las causas de tal comportamiento.
Describir el comportamiento de los casos confirmados con COVID-19 de la provincia Santiago de Cuba entre marzo y abril de 2020.
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal tomando como población de estudio los 49 casos confirmados con COVID-19 en la provincia de Santiago de Cuba, entre marzo y abril de 2020. Se seleccionaron variables clínicas y epidemiológicas. Se aplicó como técnica estadística el análisis estadístico implicativo, con sus tres formas de análisis: de similaridad, cohesitivo e implicativo.
Se obtuvo el conjunto de todas las relaciones entre las variables estudiadas de manera gráfica, destacándose entre estas, las diferencias entre ambos sexos, al asociarse las femeninas con la categoría asintomático y los masculinos con sintomático, grave y fallecido, los adultos mayores se relacionaron con la mayor cantidad de antecedentes personales patológicos y los fallecidos, los adultos jóvenes con los antecedentes y los síntomas del aparato respiratorio.
El estudio permite visualizar, como rasgo distintivo del comportamiento de los casos con COVID-19 en la provincia Santiago de Cuba, que el subgrupo de mayor riesgo es el adulto mayor del sexo masculino con enfermedades de base, fundamentalmente, la hipertensión arterial, lo cual está en concordancia con lo ocurrido en otras regiones del planeta.
To describe the behaviour of COVID-19 confirmed cases from Santiago de Cuba province between March and April, 2020.
It was carried out a cross-sectional, observational descriptive study taking as studied population 49 COVID-19 positive cases in Santiago de Cuba province between March and April, 2020. There were selected clinic and epidemiologic variables. As statistical technique it was applied the implicative statistical analysis with its three forms: similarity, cohesive, and implicative.
It was obtained a set of all the relations among the studied variables in a graphic way, being highlighted the differences among both sexes since the females were related to the asymptomatic category and the males to symptomatic, seriously ill and deceased categories; while older adults were related with the higher amount of personal pathological background and the deceased ones, and young adults were related to the backgrounds and respiratory system’s symptoms.
This study allows to visualize, as a distinctive feature of COVID-19 cases´ behaviour in Santiago de Cuba province, that the highest risk sub-group is the one of male older adults with underlying diseases, mainly arterial hypertension, which is similar to what is happening in other regions of the world.
La COVID-19 se ha extendido por todo el mundo, convirtiéndose en una terrible pandemia por su elevada letalidad. Hasta el 22 de mayo de 2020, fecha en que se consultaron las estadísticas para este estudio, se diagnosticaron en el mundo 4 962 707 personas y de estas 326 459 fallecieron.
Algunas características parecen distintivas de esta epidemia en todo el mundo, dígase, la gran cantidad de asintomáticos, la evolución desfavorable de personas con antecedentes personales patológicos, el predominio en adultos mayores masculinos, entre otros.
Es habitual que los problemas de salud se describan con las técnicas propias de la estadística clásica, sin embargo, es conocido que los sistemas biológicos con frecuencia no siguen una tendencia lineal, razones por la que en ocasiones se sugiere emplear técnicas no simétricas.
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal tomando como población de estudio los 49 (46 por el laboratorio de Biología Molecular del Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiología de Santiago de Cuba y 3 por el laboratorio del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”) casos de COVID-19 confirmados mediante el test RT-PCR en la provincia Santiago de Cuba del 20 de marzo al 30 de abril de 2020.
Se seleccionaron como variables principales:
Demográficas: sexo y edad. Clínicas: síntomas, antecedentes y estado. Epidemiológicas: condición de ser contacto de un caso confirmado.
Cada variable se asoció a un alias dentro de la base de datos:
sexo: en femenino [Fem] y masculino [Mascu] edad, dividida en 5 grupos: menor de 1 año [_1], de 1 a 18 [1_18], de 19 a 39 [19_39], de 40 a 59 [40_59] y 60 años y más [60+] estado: considerado grave [Grave] y fallecido [Fallecido] síntomas, agrupados en 5 categorías: respiratorios [Sinto_Respi] (tos, rinorrea, congestión nasal, estornudo y odinofagia); no respiratorios [Sint_No_Respi] (cefalea y diarrea), generales [Sinto_Gral] (decaimiento, fiebre, mialgia y malestar general) y la ausencia de síntomas [Asinto] antecedentes personales patológicos, agrupados en 5 categorías: del sistema cardiovascular [APP_Cardio] (hipertensión y cardiopatías), del sistema respiratorio [APP_Respi] (asma bronquial, enfermedad obstructiva crónica e hiperreactividad bronquial alérgica), del sistema nervioso [APP_Neuro] (secuelas neurológicas, neuropatía, esclerosis múltiple y Alzheimer), otros sistemas [Otros_APP] (leucemia,colitis, insuficiencia renal), antecedentede másde una patología [APP+], ninguna patología referida [No_APP] condición de contacto de caso confirmado [Contacto].
Se consignaron, además, como variables suplementarias el municipio de procedencia y la condición de viajero como posible fuente de infección, para conocer cómo contribuían a la formación de las clases y reglas. Luego se incluyeron en el análisis como variables principales, bajo los alias [Stgo], [Palma] y [Contre], los municipios Santiago de Cuba, Palma Soriano y Contramaestre, respectivamente y [Viajero] representando dicha condición.
La recolección de datos se hizo a partir de las historias epidemiológicas, cuya información se depositó diariamente en la base de datos de la COVID-19 de la provincia, supervisada por el equipo de epidemiólogos designados para este rol.
Se aplicó como técnica estadística el ASI a partir de sus tres formas de análisis: de similaridad, cohesitivo e implicativo. Esta técnica permite analizar los datos a partir de dos enfoques, el entrópico y el clásico, así como bajo la ley de Poisson o la binomial. Debido a que los resultados se mantuvieron constantes empleando ambos enfoques, no se hace distinción entre ellos. La ley asumida fue la de Poisson.
Para el procesamiento de los datos se emplearon las aplicaciones informáticas Microsoft Excel del paquete Office 2016, para confeccionar la base de datos en formato CSV (valores separados por coma) como condición necesaria para la aplicación del procesador estadístico del ASI y el CHIC 5.0 (
El presente estudio se articuló sobre los principios fundamentales que regulan la conducta ética médica, dispuestos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. No se recogió el consentimiento informado al no existir razones que lo justifiquen. Los datos obtenidos fueron estrictamente confidenciales y no serán utilizados con fines ajenos a esta investigación, la que fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la Investigación en Salud correspondiente.
Se presentan los resultados según las tres formas de análisis de la técnica aplicada.
Este análisis tiene como objetivo revelar las agrupaciones naturales dentro de una colección de datos. El árbol de similaridad que se aprecia en la
Se tomó como referencia un nivel de similaridad por encima de 0,18469. Con este nivel, en el árbol se evidenció la formación de 6 clases de cuasi equivalencia que englobaban a casi todas las variables y sus categorías, excepto el grupo de edad de 41 a 60 años y la condición de contacto de caso confirmado.
En una de las clases (C1) se reunieron por sus semejanzas los casos en edad pediátrica que no tuvieran antecedentes personales patológicos y presentaran síntomas del aparato respiratorio. El municipio Palma Soriano fue el mayor responsable de esta agrupación con un riesgo de 0,00275, o sea, este municipio es el que poseía la mayor proporción de individuos con las características que se agrupan en la clase.
En la otra clase (C2) se agruparon los casos fallecidos del sexo masculino y con otros antecedentes personales patológicos no relacionados con los aparatos cardiovascular, respiratorio, ni nervioso. Santiago de Cuba, como municipio, fue el que más influyó en que apareciera esta agrupación, con un riesgo de 0,17.
En la tercera clase (C3) se agruparon los pacientes que evolucionaron al estado de grave y cursaron con síntomas generales y otros no propios del aparato respiratorio. El municipio que contribuyó más a esta clase fue Palma Soriano con un riesgo de 0,116 y en esta regla, en particular, contribuyó la condición de viajero con un riesgo de también de 0,116.
La clase C4 agrupó los casos con edades entre 19 y 40 años y los que presentaron síntomas respiratorios al diagnóstico, y fue Palma Soriano el municipio que más influyó en la aparición de esta agrupación con un riesgo de 0,0049.
En la clase (C5) se agruparon las pacientes femeninas y asintomáticas y, por último, se formó la clase C6 que agrupó a los adultos mayores con más de un antecedente personal patológico, predominando los antecedentes de los sistemas cardiovascular y neurológico. El municipio Contramaestre fue el mayor responsable de la formación de estas dos clases con un riesgo de 0,025 y 0,00326, respectivamente.
En el árbol cohesitivo, que se muestra en la
R1: (1_18 ⇒ No_APP): esta regla plantea, con un índice de cohesión de 0,993, que los casos de 1 a 18 años no tenían antecedentes personales patológicos. El municipio Palma Soriano fue el que más contribuyó a la formación de esta regla con un riesgo de 0,00275. R2: (APP+ ⇒ APP_Neuro): esta regla plantea, con un índice de cohesión de 0,964, que existieron muy pocos casos que no mostraron antecedentes del sistema nervioso entre los que presentaron más de un antecedente personal patológico. El municipio Contramaestre fue el que más contribuyó a la formación de esta regla con un riesgo de 0,00326. R3: (Fallecido ⇒ Masc): es expresión, con una cohesión de 0,953, de que existieron muy pocos casos con COVID-19 fallecidos que no fueran del sexo masculino. El municipio Contramaestre fue el que más contribuyó a la formación de esta regla con un riesgo de 0,082. R4: ((APP+ ⇒ APP_Neuro)⇒ 60+): con una cohesión de 0,942 esta regla plantea que la mayoría de los casos con más de un antecedente personal patológico, presentaron alguna enfermedad asociada al sistema nervioso y tuvieron más de 60 años. El municipio Contramaestre fue el que más contribuyó a la formación de esta regla con un riesgo de 0,00326. R5: (Asinto⇒ Fem): esta regla expresa, con una cohesión de 0,908, que casi todos los casos asintomáticos en el momento que fueron confirmados, eran del sexo femenino. El municipio Contramaestre fue el que más contribuyó a la formación de esta regla con un riesgo de 0,025. R6: (Fallecido ⇒ Masc) ⇒ Sinto_Respi): expresa, con una cohesión de 0,895 que la mayoría de los pacientes fallecidos eran del sexo masculino y presentaba síntomas del aparato respiratorio. El municipio que contribuyó más a esta regla fue Contramaestre con un riesgo de 0,082. R7: (Sint_No_Respi⇒Sinto_Gral): esta regla expresa que la mayoría de los casos que presentaron síntomas no respiratorios, también presentaron síntomas generales con una cohesión de 0,828. El municipio Palma Soriano fue el que contribuyó más para la formación de esta regla, con un riesgo de 0,00901. R8: (APP_Respi⇒ 19_40): expresión de que muy pocos casos con antecedentes patológicos del aparato respiratorio no se encontraban en el grupo de edades entre 19 y 40 años (cohesión: 0,622). A esto contribuyó más Palma Soriano con el riesgo mínimo de 0,0049. R8: (Otras_APP⇒ 41_60) con una cohesión de 0,319 se pudo constatar que la mayoría de los casos con antecedentes de otros sistemas no cardiorespiratorio, ni nervioso fueron referidos en edades entre 41 y 60 años y como municipio, Santiago de Cuba fue el que contribuyó más a esta regla con un riesgo de 0,164. La condición de viajero con un riesgo de 0,0477 contribuyó más que los municipios.
El municipio Santiago de Cuba fue el que menos contribuyó en la formación de todas las reglas.
La
Las implicaciones más significativas, con un 90 % y más de intensidad implicativa, fueron:
[APP+ → APP_Neuro → 60+]: expresa que los adultos mayores confirmados con COVID-19 padecen más de una enfermedad crónica y entre ellas algunas son del sistema nervioso. [1_18 → No_APP]: contrario a lo que ocurrió con los adultos mayores, los niños infectados no padecían enfermedades previas. [Asintoma → Fem]: expresa que las formas asintomáticas de la enfermedad se presentaron más en las mujeres.
El resto de las implicaciones se interpretan de forma similar.
La representación del grafo implicativo en modo cono (
En el
En la
La relación sexo-edad se aprecia en las
En la
En la
En cuanto a los antecedentes personales patológicos, en la
En la
En cuanto a los municipios, en los casos de Palma Soriano primaron los síntomas respiratorios y el sexo masculino. En Contramaestre prevaleció la enfermedad en adultos mayores, aquejados de más de una enfermedad crónica, entre ellas, las del aparato cardiovascular, como la hipertensión arterial y la mayoría de sus casos fueron contactos de casos confirmados. El municipio Santiago de Cuba exhibió la mayor diversidad entre sus casos. Las características prevalentes de los casos en este municipio fueron pertenecer a los grupos de edades de 41 a 60 años y menores de un año, el sexo femenino, cursar con síntomas generales y presentar antecedentes de otras enfermedades no respiratorias, ni cardiovasculares ni neurológicas.
La forma de agrupación de los sexos dentro del árbol de similaridad corrobora que existen diferencias en el comportamiento de la enfermedad entre ambos sexos. Las reglas R5 y R6 del análisis cohesitivo apoyan la hipótesis de diferencias entre los sexos encontrada en el análisis de similaridad. En general, en los tres análisis se observan diferencias claras entre ambos sexos en cuanto a la presencia de síntomas, el sexo masculino tiene una mayor tendencia a presentar un cuadro clínico “florido” con síntomas, sobre todo del aparato respiratorio como tos, disnea, obstrucción nasal, rinorrea y otros. En el caso de las mujeres predomina la forma asintomática, lo cual coincide con varios estudios que reportan diferencias estadísticas significativas en cuanto al sexo.
El predominio de la forma asintomática entre las féminas podría deberse a uno de los tres factores siguientes o a la combinación de estos: las mujeres son más preocupadas por su salud y asisten más tempranamente a la consulta médica, por lo que podrían haberse detectado en una etapa subclínica de la enfermedad; por otro lado, se plantea cierto nivel de protección en el sexo femenino, no muy bien aclarado, en relación, quizás, con los estrógenos, principal grupo de hormonas sexuales femeninas.
En el presente estudio el adulto mayor fue el que se asoció con los fallecidos, lo cual coincide con muchos estudios en los que se ha medido la mortalidad por edad, siendo mayor en las edades más avanzadas de la vida.
Varias investigaciones han demostrado que existe un porcentaje de asintomáticos entre los casos confirmados con la COVID-19, por ejemplo, el estudio realizado en febrero de 2020 con los pasajeros del crucero “Diamond Princess” en Yokohama, Japón, donde se pudo estimar, a partir de lo ocurrido, el porcentaje de asintomáticos. En un inicio fueron diagnosticados 634 casos, de ellos 326 asintomáticos y tras un seguimiento para determinar quiénes desarrollaban o no los síntomas, el estudio concluyó, con un 95 % de confianza, que el porcentaje de asintomáticos estuvo entre el 15,5 % y el 20,2 %.
Otro estudio desarrollado en Shenzhen, China, reveló que un 23 % de las transmisiones documentadas tenían su origen en personas asintomáticas y al aislar a los enfermos, el porcentaje de transmisiones en asintomáticos y presintomáticos ascendió hasta el 46 %.
En la actual investigación los antecedentes personales patológicos están presentes en los grupos de edades más avanzadas (mayores de 40), pero, sobre todo, en el adulto mayor. En este último grupo coexisten dos y tres enfermedades, lo que acontece de manera independiente a la ocurrencia de la epidemia, pues, como se sabe, con la edad aumenta la probabilidad de que aparezcan enfermedades crónicas no transmisibles. Además, este es el grupo de edad que se relacionó con los fallecidos y sus antecedentes patológicos se describen como agravantes en esta enfermedad, entre ellos la hipertensión arterial.
El curso evolutivo desfavorable de los casos con hipertensión parece estar relacionado con el mecanismo por el cual entra el virus en la célula, descrito anteriormente para el virus SARS-CoV.
Es evidente que, en estos primeros momentos de la enfermedad, las opiniones que aparecen en la literatura sean diversas, tratando de explicar la causa de tal comportamiento, por lo que se deberá continuar los estudios para dar una explicación definitiva a estos fenómenos.
Aunque la contribución de la categoría viajero a las relaciones definidas en las clases y reglas fue pobre, es interesante resaltar cómo se refleja esta categoría en los resultados. Los viajeros que iniciaron la transmisión de la COVID-19 en la provincia solo presentaron síntomas generales y el hecho de que una persona no mostrara síntomas respiratorios, hace que las otras personas que están a su alrededor consideren que no está enferma. De ahí la importancia de establecer la cuarentena a todo aquel que ingrese al país, porque, quizás, esta puede haber sido la medida que con mayor probabilidad impidió que aumentara la propagación en los días subsiguientes a su aplicación.
Por otro lado, la poca contribución del municipio Santiago de Cuba, donde se concentran la mayor parte de los casos, a la formación de las clases y las reglas obtenidas, pone en evidencia la heterogeneidad de sus casos en cuanto a las variables analizadas. De ahí que se pueda afirmar que el resto de los municipios afectados, sobre todo Contramaestre, fueron los que más contribuyeron a la formación de un patrón en el comportamiento de los casos de la COVID-19 en la provincia.
La conclusión de este estudio visualiza, como rasgo distintivo del comportamiento de los casos con COVID-19 en la provincia Santiago de Cuba, que el subgrupo de mayor riesgo es el adulto mayor del sexo masculino con enfermedades de base, fundamentalmente, la hipertensión arterial, lo cual está en concordancia con lo ocurrido en otras regiones del planeta.
Los autores quieren agradecer al resto de los miembros del Grupo Técnico Asesor de la Defensa Civil para el enfrentamiento a la COVID-19 en la provincia Santiago de Cuba, a la Dirección de DATYS-Santiago y a la Universidad de Oriente por el apoyo brindado en todo el proceso investigativo que condujo a la obtención de los resultados de este trabajo.
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